Причинение смерти по неосторожности медработником

class="hr-h1"> Дело № 1-25/2020 ПРИГОВОР ИМЕНЕМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ст. Высокая Гора 03 июля 2020 года Высокогорский районный суд Республики Татарстан в составе председательствующего судьи ФИО20, с участием государственного обвинителя – помощника прокурора Высокогорского района Республики Татарстан ФИО19, подсудимой ФИО1 и ее защитника-адвоката ФИО17, представившей удостоверение № и ордер №, представителя потерпевшего Потерпевший №1 и ее представителя–адвоката ФИО21, представившего удостоверение № и ордер №, при секретаре ФИО18, рассмотрев в открытом судебном заседании в помещении Высокогорского районного суда Республики Татарстан материалы уголовного дела в отношении ФИО1, ДД.ММ.ГГГГ года рождения, уроженки дер. ФИО2 , гражданки РФ, зарегистрированой по адресу: , проживающей по адресу: , имеющей высшее образование, замужней, не работающей, военнообязанной, не судимой, обвиняемой в совершении преступления, предусмотренного ч. 2 ст. 109 УК РФ, установил. ФИО1 совершила причинение смерти по неосторожности, вследствие ненадлежащего исполнения лицом своих профессиональных обязанностей. Данное преступление совершено при следующих обстоятельствах. ФИО1, назначенная на должность врача-анестезиолога-реаниматолога палаты реанимации и интенсивной терапии хирургического отделения государственного автономного учреждения здравоохранения « ) в соответствии с приказом главного врача » №-п от ДД.ММ.ГГГГ, являясь должностным лицом, совершила причинение смерти другому человеку по неосторожности вследствие ненадлежащего исполнения своих профессиональных обязанностей, при следующих обстоятельствах. ДД.ММ.ГГГГ, в 06 часов 25 минут, в приемное отделение », расположенное по адресу: , , обратился ФИО3, ДД.ММ.ГГГГ года рождения, с жалобами на боль в области живота и тошноту. ДД.ММ.ГГГГ, в 07 часов 00 минут, после проведённого медицинского осмотра врачом хирургом » ФИО4 ФИО3 выставлен диагноз при поступлении «острый панкреатит» и последний для оказания квалифицированной медицинской помощи в условиях стационарного лечебного учреждения госпитализирован в хирургическое отделение ». В период, с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ, в результате проводимого обследования в условиях », на основании анамнеза и жалоб, ФИО3 заведующим хирургического отделения » Свидетель №7 выставлен клинический диагноз: «желчнокаменная болезнь, острый калькулезный обтурационный холецистит». ДД.ММ.ГГГГ, в связи с тем, что у ФИО3 сохранялся болевой синдром, увеличение размеров желчного пузыря и появление двойных контуров стенок желчного пузыря и нарастания лейкоцитоза, проводимая консервативная терапия, заведующим хирургического отделения » Свидетель №7, была признана не эффективной и больному последним были выставлены показания к срочной операции, а именно к лапароскопической холэцистэктомии под общим эндотрохиальным наркозом с искусственной вентиляцией легких, назначенный на ДД.ММ.ГГГГ. В связи с изложенным ДД.ММ.ГГГГ в 13 часов 30 минут ФИО3 переведен в операционную хирургического отделения С 08 часов 00 минут ДД.ММ.ГГГГ по 08 часов 00 минут ДД.ММ.ГГГГ ФИО1 находилась на дежурстве в качестве врача-анестезиолога-реаниматолога палаты реанимации и интенсивной терапии хирургического отделения ГАУЗ « », на которую должностной инструкцией, утвержденной главным врачом ГАУЗ « » от ДД.ММ.ГГГГ, возложены обязанности: оценивать состояние больного перед операцией, назначать необходимые лечебно-диагностические мероприятия, связанные с подготовкой больного к наркозу, определять тактику ведения больного в соответствии с порядком и стандартом медицинской помощи, назначать премидикацию; подготавливать к работе и эксплуатации наркозо-дыхательную аппаратуру мониторного наблюдения, а также необходимые инструменты, расходные материалы и медикаменты; осуществлять анестезиологическое обеспечение операций, диагностических и лечебных процедур, требующих обезболивания или проведения мониторинга системы дыхания и кровообращения в период их выполнения, применяя современные и разрешенные в Российской Федерации методы анестезии; проводить общую внутривенную, ингаляционную, регионарную, многокомпонентную и комбинированную анестезию при полостных и внеполосных операциях в хирургии, урологии, акушерстве и гинекологии, травматологии и ортопедии и других у взрослых и детей; применять миорелаксанты; осуществлять принудительную вентиляцию легких маской наркозного аппарата; выполнять интубацию трахеи; поддерживать анестезию; осуществлять непрерывный контроль состояния больного во время анестезии, назначать обоснованную корригирующую терапию, инфузионно-трансфузионную терапию во время анестезии с учетом особенностей детского и старческого возраста, сопутствующих заболеваний, функционального состояния сердечно-сосудистой системы, тяжести состояния пациента; осуществлять наблюдение за больным и проводить необходимое лечение в периоде выхода больного из анестезии, а также в ближайшем послеоперационном периоде до полного восстановления жизненно важных функций, осуществлять наблюдение за больным; проводить различные методы местного и регионального обезболивания, профилактику и лечение осложнений местной и проводниковой анестезии; владеть современными методами проведения комплексной сердечно-легочной и церебральной реанимации; определять показания и производит катетеризацию периферических и центральных вен; осуществлять контроль проводимой инфузионной терапии; проводить неотложные мероприятия при различных заболеваниях, острых и критических состояниях различного генеза у взрослых и детей; проводить коррекцию водно-электролитных нарушений и кислотно-щелочного состояния, нарушения свертывающей системы крови; проводить неотложные мероприятия при различных формах шока, ожоговой травме, тяжелой черепно-мозговой травме, политравме, травме груди, осложненых формах инфаркта миокарда, нарушениях сердечного ритма (с использованием электростимуляционной терапии и электроимпульсной терапии), гипертоническом кризе, комах неясной этиологии, отравлениях (медикаментами, препаратами, бытовой химии, угарным газом, ФОС, этанолом и др.) столбняке, холере, ботулизме, радиационных поражениях, нарушениях жизненно важных систем организма; тяжелой акушерской патологии; экламптических состояниях, нефропатии, шоковых состояниях, акушерских кровотечениях, экзогенных отправлениях; владеть методами экстракорпоральной детоксикации; владеть принципами лечения неотложных состояний при инфекционных заболеваниях у врозлых и детей; феохромоцитомном кризе, недостаточности надпочечников; тиреотоксических кризах. Кроме того, ФИО1 согласно вышеуказанной должностной инструкции должна знать законы и иные нормативные правовые акты Российской Федерации в сфере здравоохранения, защиты прав потребителей и санитарно-эпидемиологического благополучия населения; нормативные правовые акты, регулирующие вопросы оборота сильнодействующих, психотропных и наркотических средств; общие принципы организации службы анестезиологии, реанимации и интенсивной терапи: нормативные правовые акты, регулирующие деятельность службы анестезиологии и реаниматологии; оснащение отделений; методы предоперационного обследования и подготовки пациентов к операции и наркозу; современные методы общей, местной и регионарной анестезии в различных областях хирургии, в том числе у больных с сопутствующими заболеваниями; современные методы интенсивной терапии и реанимации при различных заболеваниях и критических состояниях. Также, согласно вышеуказанной должностной инструкции ФИО1 имеет право: отдавать распоряжения и указания среднему и младшему медицинскому персоналу отделения, в соответствии с уровнем ее компетенции и квалификации, и контролировать их выполнение; назначать и отменять (ранее назначенные врачом) любые лечебно-диагностические мероприятия, вытекающие из динамики состояния больного. При этом врач-анестезиолог-реаниматолог палаты реанимации и интенсивной терапии хирургического отделения ГАУЗ « » ФИО1 несет ответственность за некачественную работу, ошибочные действия, бездействие и непринятие решений, которые входят в сферу ее обязанностей и компетенции. Кроме того, ФИО1 в силу занимаемой должности обязана выполнять требования Федерального закона от ДД.ММ.ГГГГ № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», в том числе: - п. п. 1, 2, 3, 7 ст. 4, согласно которым основными принципами охраны здоровья являются: соблюдение прав граждан в сфере охраны здоровья и обеспечение связанных с этими правами государственных гарантий; приоритет интересов пациента при оказании медицинской помощи; - ст. 18, в соответствии с которой каждый имеет право на охрану здоровья, обеспечивающееся оказанием доступной и качественной медицинской помощи. - ч. 1 ст. 37, согласно которой медицинская помощь организуется и оказывается в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, обязательными для исполнения на территории Российской Федерации всеми медицинскими организациями, а также на основе стандартов медицинской помощи; - п.1 ч. 2 ст. 73, ч. 2 ст. 98, в соответствии с которыми медицинские работники обязаны оказывать медицинскую помощь в соответствии со своей квалификацией, должностными инструкциями, служебными и должностными обязанностями; медицинские работники несут ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации за нарушение прав в сфере охраны здоровья, причинение вреда жизни и (или) здоровью при оказании гражданам медицинской помощи. Также ФИО1 в своей работе должна знать и руководствоваться приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от ДД.ММ.ГГГГ №н «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю «анестезиология и реанимация» и клиническими рекомендациями Министерства здравоохранения Российской Федерации 2018 года (Общероссийская общественная организация «Федерация анестезиологов и реаниматологов») «Обеспечение проходимости верхних дыхательных путей в стационаре». ДД.ММ.ГГГГ, в период времени с 13 часов 30 минут по 13 часов 40 минут, врачом-анестезиологом-реаниматологом палаты реанимации и интенсивной терапии хирургического отделения ГАУЗ « » ФИО1, находившейся в операционной хирургического отделения ГАУЗ « », расположенной по адресу: , , на этапе подготовки к проведению операции проведен осмотр ФИО3, определен риск анестезии, определена трудность введения эндотрахеальной трубки (ЭТТ) в трахею (далее по тексту - интубация трахеи) по методу прогнозирования трудной интубации, основанный на визуализации у пациента мягкого неба, зева, миндалин и язычка по классу – III (далее по тексту – MALLAMPATI). Далее, в вышеуказанный день, в 13 часов 40 минут, ФИО3 по указанию ФИО1 медицинской сестрой анестезисткой ГАУЗ « » Свидетель №2 произведен вводный наркоз, а именно внутривенно введены медицинские препараты тиопентал натрия, реланиум, кетамин, в дозах, достаточных для защиты мозга от гипоксии и предупреждения патологической активации симпатоадреналовой системы. Также ею внутривенно введено лекарственное средство – листенон, являющееся миорелаксантом, снижающие тонус скелетной мускулатуры с уменьшением двигательной активности вплоть до полного обездвиживания. После этого, ДД.ММ.ГГГГ в период с 13 часов 40 минут по 13 часов 55 минут, ФИО1 проведено 6 попыток интубации трахеи ФИО3 для искусственной вентиляции легких последнего. ДД.ММ.ГГГГ, в 13 часов 55 минут, у ФИО3 на этапе подготовки к проведению операции, а именно интубации трахеи врачом-анестезиологом-реаниматологом палаты реанимации и интенсивной терапии хирургического отделения ГАУЗ « » ФИО1 произошла остановка сердца. После этого начаты реанимационные мероприятия, проводимые в течении 30 минут, которые не имели успеха и в 14 часов 25 минут ДД.ММ.ГГГГ констатирована смерть ФИО3 Учитывая многократные (6) попытки проведения интубации трахеи (сопровождавшиеся раздражением окончаний блуждающего нерва) в течение короткого промежутка времени, имеющую место гипоксию, клиническую картину (цианоз верхней части туловища и набухание шейных вен), микроскопические признаки нарушения сердечного ритма, неравномерное кровенаполнение сосудов сердца с очагами малокровия в миокарде, со спазмом и плазматизацией стенок артериол, причиной смерти ФИО3 явилась рефлекторная остановка сердца с фибрилляцией желудочков, на фоне гипоксии, осложнившаяся отеком легких и отеком головного мозга. Вместе с тем, ФИО1 согласно консультативным данным, при оценке трудности интубации по Mallampati выставлен III класс из IV возможных, при которой ею было необходимо подготовить медицинское оборудование, согласно приказа Минздрава РФ от ДД.ММ.ГГГГ №н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю «анестезиология и реанимация»», а именно набор для трудной интубации, включающий ларингеальную маску, набор для интубации трахеи и комбинированную трубку и набор для альтернативной интубации согласно клиническим рекомендациям МЗ РФ 2018 года (Общероссийская общественная организация «Федерация анестезиологов и реаниматологов») «Обеспечение проходимости верхних дыхательных путей в стационаре», а именно: Лицевые маски всех размеров и разных типов для взрослых, специальные лицевые маски с клапаном для ФБС (фибробронхоскопии), в наборе с полыми орофарингиальными воздуховодами для выполнения фиброоптической интубации трахеи (ФОИ), оро- и назофаренгиальные воздуховоды всех размеров для взрослых. Эндотрахеальные интубационные трубки (ЭТТ) разного размера и дизайна, включая трубки с клювовидным дистальным кончиком, проводники для ЭТТ (эндотрахеальная трубка), интубационные бужи с изогнутым дистальным концом, проводники с подсветкой, полуинтубационные проводники с каналом для вентиляции с мягким изгибаемым дистальным кончиком, надгортанные воздуховодные устройства (НВУ) с каналом для дренирования желудка различного размера, обеспечивающие вентиляцию, возможность дренирования желудка – ларингеальные маски, ларингеальные трубки (ЛТ), комбинированные трахеопищеводные трубки, безманжеточные устройства; НВУ, обеспечивающее возможность выполнения интубации трахеи – и ЛМ, ларингеальная трубка. НВУ с возможностью вентиляции, дренирования желудка и интубации трахеи через них с помощью ФБС или вслепую - ларингеальные маски, ларингеальные трубки. Ларингоскоп, клинки ларингоскопа различной формы и размера, включая клинки с изменяемой геометрией дистального конца. Непрямые ригидные оптические устройства (оптические стилеты, в виде ларингоскопа с традиционными и специальными клинками для трудной интубации). Интубационный фибробронхоскоп или гибкий интубационный видеоэндоскоп. Набор для выполнения пункционной или хирургической крикотиреотомии с трубкой диаметром не менее 6 мм с раздуваемой манжетой. Капнограф или портативный детектор дыхания CO2. Однако, в виду отсутствия части указанного оборудования в ГАУЗ « », а именно специальных лицевых масок с клапаном для ФБС (фибробронхоскопии), в наборе с полыми орофарингиальными воздуховодами для выполнения фиброоптической интубации трахеи (ФОИ), интубационной бужи с изогнутым дистальным концом, проводника с подсветкой, полуинтубационных проводников с каналом для вентиляции с мягким изгибаемым дистальным кончиком, непрямых ригидных оптических устройств (оптические стилеты, в виде ларингоскопа с традиционными и специальными клинками для трудной интубации), интубационного фибробронхоскопа или гибкого интубационного видеоэндоскопа, ФИО1 не были предприняты меры к госпитализации ФИО3 в иное медицинское учреждение, оснащённое данным оборудованием, либо вызова специалистов анестезиологов-реаниматологов в ГАУЗ « » с соответствующим оборудованием. Таким образом, ФИО1, бездействуя, самонадеянно рассчитывала на положительный исход от предпринимаемых ею попыток интубации. Кроме того, ФИО1 был нарушен алгоритм клинических рекомендаций МЗ РФ 2018 года: «Обеспечение проходимости верхних дыхательных путей в стационаре» при трудной интубации трахеи. В данном случае имело место длительное проведение интубации 6 попыток в течение 15 минут при рекомендации проведения интубации трахеи не более 2-х попыток. Таким образом, в действиях ФИО1 имеется дефект оказания медицинской помощи ФИО3 в момент анестезиологического пособия (интубация трахеи), который состоит в прямой причинно-следственной связи с неблагоприятным исходом, выразившимся в наступлении смерти ФИО3 Так, ФИО1, игнорируя свои должностные обязанности и вышеперечисленный приказ и клинические рекомендации МЗ РФ 2018 года: «Обеспечение проходимости верхних дыхательных путей в стационаре», не применила в полном объеме свои специальные познания и навыки в области медицины. При этом, ФИО1, легкомысленно относясь к исполнению своих обязанностей, предвидя возможность наступления общественно-опасных последствий своего бездействия в виде наступления смерти ФИО3 из-за неоказания ему полной и квалифицированной медицинской помощи, без достаточных к тому оснований, самонадеянно рассчитывая на предотвращение этих последствий, не выполнила в полной мере возложенные на нее должностной инструкцией, приказом Минздрава РФ от ДД.ММ.ГГГГ №н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю «анестезиология и реанимация», клиническими рекомендациями МЗ РФ 2018 года (Общероссийская общественная организация «Федерация анестезиологов и реаниматологов») «Обеспечение проходимости верхних дыхательных путей в стационаре», нормативно-правовыми актами и иным федеральным законодательством задачи по оказанию медицинской помощи больному ФИО3 В судебном заседании ФИО1 вину в совершении инкриминируемого ей деяния не признала, от дачи показаний отказалась, воспользовавшись положением ст. 51 Конституции РФ. По ходатайству государственного обвинителя, а также по ходатайству самой подсудимой были оглашены ее показания в ходе предварительного расследования (т. 2 л.д. 93-96, 99-105, 109-115, 118-121, 122-125, 135-137, 141-146, 149-152, т. 4 л.д. 101-106). После оглашений показаний, показала суду, что последние показания являются верными и полными, согласно которым она показала, что попыток интубаций трахеи было не шесть, как она показывала при допросе в качестве свидетеля от 24.10.18г. и в первом допросе в качестве подозреваемой от 29.12.18г., а именно было четыре попытки интубации трахеи. Первая интубация трахеи была удачной, о чем она показывала в допросе в качестве подозреваемой ДД.ММ.ГГГГ г., а именно увидев надгортанник и голосовую щель, она ввела интубационную трубку с направителем в трахею. Далее попросила медицинскую сестру-анестезистку удалить направитель из интубационной трубки. Однако м/с-анестезист не смогла удалить направитель из интубационной трубки, ее попытка удалить направитель из интубационной трубки также не увенчалась успехом. Она вынуждена была удалить интубационную трубку вместе с направителем, чтобы убедиться в чем причина невыхода направителя из интубационной трубки. Оказалось, что направитель был проведен в интубационную трубку глубже положенной метки и его загнутый конец зацепился за конец интубационной трубки. В протоколе наркоза она написала 6 (шесть) интубаций, что объяснялось давлением со стороны администрации ВГЦРБ и необходимостью срочно предоставить в историю болезни стационарного больного этого протокола, который она заполняла, пребывая в состоянии страшного (жесточайшего) стресса, растерянности – она не в состоянии была описать подробно и поминутно все свои действия в операционной. Цифру брала с потолка. Протокол заполнялся ею, который заполнялся ДД.ММ.ГГГГ. В первых своих показаниях сгоряча и много лишнего наговорила, что не соответствовало действительности. Все показания указанные в протоколе допроса от 17.01.19г., которые касаются описания вводного наркоза она повторять не будет. Там описано все подробно. Больной был доставлен в операционную 10.09.18г. в 13:30. Был подключен к кардиомонитору: наложена манжета для проведения неинвазивного измерения артериального давления; пульсоксиметр подсоединен к пальцу правой руки. АД=150/90мм рт.ст. ЧСС=90уд.в мин. Сатурация-97%. Медсестра-анестезист поставила внутривенный периферический катетер в правую локтевую вену и подсоединила систему для внутривенной инфузии, а именно раствор натрия хлорид-0,9% - 250мл. После этого медсестра-анестезист начала готовить препараты для проведения вводного и общего многокомпонентного наркоза: флакон с порошком тиопентала натрия развела в 10мл раствором натрия хлорид-0,9% и в два двадцатиграммовых шприца набрала по 200мг(2мл) тиопентала натрия и развела их раствором натрия хлорид-0,9% в количестве 18мл; далее медсестра-анестезист набрала в десятиграммовый шприц одну ампулу раствора кетамина-5% - 2мл и разбавила раствором натрия хлорида-0,9% в количестве 8мл; раствор реланиума-0,5% - 2мл медсестра-анестезист набрала еще в один десятиграммовый шприц и разбавила раствором натрия хлорид-0,9% в количестве 8мл; раствор листенона-2% - 10мл набрала в десятиграммовый шприц. Она подкатила аппарат ИВЛ Фаза-21 к операционному столу на котором лежал больной, открыла вентиль центральной проводки кислорода, включила аппарат в рабочее положение, присоединила к дыхательному контуру лицевую маску. После всех этих приготовлений она стала проводить преоксигенацию больному с помощью лицевой маски. 10.09.18г.в 13:40 по ее распоряжению медсестра-анестезист сделала премедикацию внутривенно струйно: раствор атропин-0,1% - 0,3мл плюс раствор димедрола-1% - 0,5мл. Далее по ее распоряжению медсестра-анестезист начала вводить раствор тиопентала натрия-1% из двадцатиграммового шприца медленно (согласно инструкции) дробно с прокапыванием раствора натрия хлорид-0,9%. Введено было сначала 200мг, далее последовал следующие 200мг также дробными введениями (по 5мл очень медленно). Согласно стадиям наркоза введение 400мг раствора тиопентала натрия-1% было недостаточно для стадии анальгезии и потому она распорядилась набрать еще один двадцатиграммовый шприц раствора тиопентала натрия-1%-200мг и продолжить ввести тем же способом, что и предыдущие два. Чтобы купировать стадию двигательного возбуждения (вторая стадия наркоза), внутривенно струйно был введен кетамин-5%-2мл, разведенный в десятиграммовом шприце в количестве 5(пяти)мл медленно и следом также вгутривенно струйно был введен реланиум-0,5%-2мл, разведенный в десятиграммовом шприце, в количестве 5(пяти)мл медленно в течение 60(шестидесяти)секунд (согласно инструкции по применению реланиума). На всем протяжении вводного наркоза больному проводилась оксигенация через лицевую маску с помощью аппарата ИВЛ Фаза-21. АД=124/76мм рт.ст.; ЧСС=96уд.в мин.;сатурация-98%. Введен листенон-2%-140мг. Через 30-60(тридцать-шестьдесят)секунд она стала наблюдать релаксацию (Релаксация мышц наступает в следующей последовательности: веки, жевательные мышцы, мышцы конечностей, мышцы живота, мышцы голосовых связок и диафрагма.) 10.09.18г.в 13:44 на фоне релаксации была произведена прямая ларингоскопия с проведением интубационной трубки в трахею. После установки интубационной трубки в трахее, она попросила медсестру-анестезиста удалить из интубационной трубки направитель. Однако попытка оказалась безуспешной и она вынуждена была экстубировать больного, чтобы продолжить вентилировать больного с помощью лицевой маски и узнать причину невыхода направителя из интубационной трубки (оказалось, что конец направителя зацепился за дистальный конец интубационной трубки). Пока она вентилировала больного медсестра-анестезист готовила следующую трубку для интубации трахеи. 10.09.18г.в 13:46 была проведена очередная попытка интубации больного, но интубационная трубка ушла в пищевод. Экстубация. Пока она вентилировала больного медсестра-анестезист готовила следующую трубку для интубации трахеи. АД=118/68мм рт.ст. ЧСС=84уд.в мин. Сатурация-96%. 10.09.18г. в 13:48 на фоне прямой ларингоскопии проведена следующая попытка интубации трахеи-трубка ушла в пищевод. Экстубация. В момент очередной замены интубационной трубки продолжалась вентиляция 100%кислородом с помощью лицевой маски аппаратом ИВЛ Фаза-21.Экскурсия грудной клетки визуализировалась. 10.09.18г.в 13:50 на фоне прямой ларингоскопии произведена интубация трахеи с подключением к аппарату ИВЛ Фаза-21. Аускультативно дыхание над легкими проводится с обеих сторон. АД=104/56мм рт.ст. ЧСС=68уд.в мин. Сатурация-95%. Контур: полузакрытый. Аппарат Фаза-21. FiO2-80%;Ppeak-20-40-см.водн.ст.;Vt-650мл;Ti:Te-1:2;ЧДД-12в минуту. 10.09.18г.в 13:53:отмечается резкое падение АД до 60/40мм рт.ст. ЧСС=24уд.в мин. Сатурация-40% Тоны сердца глухие. Пульс на сонной артерии резко ослаблен. Отмечается периферический акроцианоз с расширенными венами на шее. Внутривенно капельно вводился вазопрессор дофамин-4% - 30мл разведенный в растворе натрия хлорид-0,9% - 250мл. Атропин-0,1% - 1,0мл внутривенно струйно. Налажена вторая инфузионная система с раствором натрия гидрокарбоната-5% - 200мл. 10.09.18г.в 13:55: Тоны сердца не выслушиваются. АД не определяется. Пульс на сонной артерии не прощупывается. Периферический цианоз. На ЭКГ – регистрируется асистолия. Незамедлительно начато проведение реанимационных мероприятий. Непрямой массаж сердца. Раствор адреналина-0,1%- 1мл – внутривенно струйно каждые 3минуты. Раствор натрия гидрокарбонат-5% - 200мл внутривенно капельно быстро. Натрия хлорид-0,9% - 200мл + дофамин-4% - 30мл. ИВЛ аппаратом Аппарат Фаза-21. FiO2-80%;Ppeak-20-40-см.водн.ст.;Vt-650мл;Ti:Te-1:2;ЧДД-12в минуту. Дыхание проводится по всем полям. Реанимационные мероприятия в течении 30(тридцати) минут должного эффекта не дали: тоны сердца не выслушиваются, АД не определяется, пульс на сонной артерии не прощупывается. Выражен общий цианоз кожных покровов. На ЭКГ – регистрируется асистолия. Следящая аппаратура в операционной имелась и была задействована. Показатели содержания уровня кислорода в крови постоянно выводились на монитор и контролировались ею и анестезисткой, признаков гипоксии не было. Выводы экспертов основаны на предположении, что во время интубации трахеи пациент испытывал гипоксию (кислородное голодание), что не соответствует ни действительности, ни материалам дела. Значит прямой причинно-следственной связи между ее действиями и смертью пациента нет. Все клинические рекомендации направлены на достижение цели – обеспечить проходимость дыхательных путей, что было ею достигнуто. Остановка сердца могла возникнуть и при других способах обеспечения проходимости, так как они не отличаются от примененного ею ни длительностью, ни рефлекторным воздействием на голосовые связки. А наоборот имеют большую длительность и травматичность. Рефлекторная остановка сердца ею была предвидена, это стандартный риск и меры для предотвращения ею были предприняты стандартные. Оснований для изменения этих мер она не имела и не могла знать и не должна об их наличии. В ВГЦРБ отсутствует оборудование, согласно Стандарта оснащения отделения анестезиологии-реанимации с палатами реанимации и интенсивной терапии для взрослого населения. Приложение № к Порядку оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю "анестезиология и реаниматология", утв. приказом Министерства здравоохранения РФ от ДД.ММ.ГГГГ N 919н. Ей, как обвиняемой, не понятно, что конкретно она сделала не так, так как по двум судебно-медицинским экспертизам выявлены разные дефекты? Какой из СМЭ конкретно следователь отдал свое предпочтение, учитывая разность экспертиз? Почему одна из СМЭ преимущественнее другой? В чем конкретно дефект оказания помощи с моей стороны и какая из СМЭ это подтверждает? Преимущественное отношение к своей вине она не признает и только новая СМЭ может поставить точку. Какой из нормативных документов она нарушила? Она не знает нормативных документов, регламентирующих количество интубаций трахеи. Эти законные документы не регламентируют количество интубаций трахеи. Все остальные документы являются клиническими рекомендациями, но не нормативными документами. Клинических рекомендаций миллионы, а рекомендаций сколько конкретно раз допустимо интубировать трахею нигде не указано. ДД.ММ.ГГГГ в 13 часов 55 минут когда тоны сердца больного ФИО3 не выслушивались, АД не определяется, пульс на сонной артерии не прощупывается, отмечается периферический цианоз, на ЭКГ регистрируется изолиния (асистолия). Незамедлительно начато проведение реанимационных мероприятий, произведен прекордиальный удар. (т. 4 л.д. 101-106). В последующем аналогичные показания ФИО1 дала в ходе судебного заседания. Несмотря на отрицание подсудимой своей вины, ее виновность подтверждается следующими доказательствами: - показаниями представителя потерпевшей Потерпевший №1, согласно которым в ночь с 07 на ДД.ММ.ГГГГ примерно в 05 часа 40 минут ее муж - ФИО3 разбудил ее и попросил вызвать скорую медицинскую помощь. Далее она уже вызвала скорую помощь. Работники скорой медицинской помощи сделали ее мужу 2 укола. После укола фельдшер, сказал им, что если боль не стихнет, с утра необходимо будет обратиться в приемный покой. Примерно в 07 часов 00 минут они обратились в ГАУЗ « », его положили в хирургическое отделение, укол ему не делали, систему поставили. Её мужу запретили кушать. Потом уже хирург заходил и сказал принести ему 2 бутылки воды. На следующий день она снова пришла в больницу, ФИО3 уже было лучше. Ему систему поставили. В понедельник ФИО3 сообщил ей, что ему будут делать операцию и сказал купить эластичные бинты и послеоперационный бандаж. Она ушла в аптеку, из аптеки она пришла и пошла с хирургом поговорить, но хирург не стал с ней разговаривать. Она стала ждать окончания операции. Подсудимая ее в палату завела и она сказала о смерти мужа. А перед этим она сказала: «Это его железные зубы, у него анатомические особенности»; - показаниями свидетеля Свидетель №2 о том, что она работает на должности медицинской сестры анастезиста. ДД.ММ.ГГГГ примерно в 12 часов 50 минут на операцию привели больного хирургического отделения ФИО3 Она по назначению врача-анестезиолога ФИО1 сделала ФИО3 премедикацию в вену атропин, димедрол. Врачом-анестезиологом ФИО1 была проведена попытка интубации трахеи, было произведено более 3 попыток интубации трахеи ФИО5, однако все попытки были безуспешными, затем ею и врачом-анестезиологом ФИО1 были начаты реанимационные мероприятия. Реанимационные мероприятия продолжались в течение 30 минут, которые не принесли результата, в связи с чем была констатирована биологическая смерть ФИО3; Также были оглашены показания Свидетель №2, согласно которым ФИО1 смогла произвести интубацию трахеи где-то с 5-6 раза, точное количество сказать не может. Продолжительность от начала интубации и до конца заняло более 5 минут, но между каждой не получившейся попыткой, они подключали больного к аппарату искусственной вентиляции легких, так как самостоятельно легкие уже не дышат в связи с введением препарата листенон. Из-за чего умер ФИО3 она сказать не может. Во время подготовки больного к наркозу и во время ведения вводного наркоза и процесса интубации трахеи ими все выполнялось по единому алгоритму действий врача анестезиолога (т. 2 л.д. 30-33). Данные показания Свидетель №2 подтвердила; - показаниями свидетеля Свидетель №3 о том, что он работает на должности врача-хирурга в ГАУЗ « ». После смерти ФИО3 во время наркоза, комиссия пришла к выводу, что в работе врача-анестезиолога имелись недочеты, а именно в количестве попыток интубации, которых было 6, что превышает рекомендуемые 3 раза, после которых необходимо было прекратить попытки интубации трахеи, наложении трахеостомии, то есть прокола трахеи; - показаниями свидетеля Свидетель №6 о том, что ФИО3 умер на операции. В этот день им объявили, что операция будет лапроскопическая по удалению желчного пузыря. Как операционная сестра, она готовит операцию. Отвечает за санитарно-дезинфекционный режим в операционной. Взяли больного на стол, затем позвали хирургов, с разрешения ФИО1 обработали операционное поле, накрыли стерильным бельем и начали ждать, когда дадут наркоз. Пока наркоз не дадут, они не начинают операцию. Они также находится в операционной. У них через рамку накидывается стерильная простынь, поэтому конкретно, что там происходило, она не видела. Процедура длилась минут 40. Там была трудная интубация; - показаниями свидетеля Свидетель №10, данными ею в ходе предварительного следствия и оглашенными в судебном заседании, которые она подтвердила в ходе судебного заседания, из которых следует, что она работает на должности медицинской сестры анестезиста ГАУЗ « ». ФИО1 использует личный свой интубационный набор, в котором имеется интубационная рукоятка, клинок, направитель. Остальным врачам данные приборы подготавливают медицинские сестры анестезисты, только ФИО1 всегда во время операции использует свой набор и его подготовкой они не занимаются. Кроме того, ФИО1 во время операции можно сказать не подпускает медицинскую сестру к больному, единственная их задача во время операции с участием ФИО1, это подготовка и введение больному медикаментов. Если остальные врачи просят придержать голову, поддать трубки, подвязывать трубки, то ФИО1 все данные манипуляции выполняет одна. Направитель в интубационную трубку ФИО1 всегда вставляет сама. ФИО1 не доверяет медицинским сестрам и поэтому все врачебные манипуляции она выполняет сама, без привлечения помощи медицинской сестры. Также хочет отметить, что во время операций при интубации трахеи, если первые две попытки были неудачными, врачи давали больному раздышаться и снимали больного с операции. Они боялись неблагополучного исхода. На данный момент ей известно, что ФИО1 проводила более 2-3 попыток интубации трахеи больному ФИО3 Во время медицинских манипуляций врачом анестезиологом-реаниматологом если больному становится плохо и есть необходимость в проведении реанимационных мероприятий, по просьбе врача анестезиолога-реаниматолога в проведении реанимационных мероприятий помогают врачи, которые должны были сделать операцию, то есть хирурги. Но без просьбы врача анестезиолога-реаниматолога они не вмешиваются, так как врачи хирурги не знают, что происходит больным. Процесс наркоза и интубации трахеи полностью проводит только врач анестезиолог-реаниматолог (т. 2 л.д. 74-76); - показаниями свидетеля Свидетель №12 о том, что когда ФИО3 поступил в больницу он давал консультацию. Обычно они смотрят объективно, жалобы спрашивают, анамнез собирают и на основании этого они выводят терапевтический диагноз, если есть патологии, назначают лечение или наблюдение. В этом случае ЭКГ было без патологии, была гипертоническая болезнь, давление повышено; - показаниями свидетеля Свидетель №13 о том, что он работает на должности врача анестезиолога-реаниматолога. Интубация – это введение интубациальных труб в трахею. Имеется 4 класса сложности интубации. Третий класс сложности является высоким уровнем. Могут быть не удачные попытки интубации. После 2-3 попыток интубации обычно прекращают. 6 попыток интубации у него в практике не было; - показаниями свидетеля Свидетель №7, данных им в ходе предварительного следствия и оглашенными в судебном заседании, которые он подтвердил в ходе судебного заседания, из которых следует, что он работает на должности заведующего хирургическом отделением ГАУЗ « ». ДД.ММ.ГГГГ в хирургическое отделение ГАУЗ « » поступил больной ФИО3 с диагнозом «острый панкреатит». ФИО5 находился под динамическим наблюдением. В результате проводимого обследования ФИО3 был выставлен диагноз: «желчно-каменная болезнь, острый калькулезный обтурационный холецистит.» Ими планировалось лапароскопическая холэцистэктомия под общим эндотрохиальным наркозом с искусственной вентиляцией легких. ДД.ММ.ГГГГ примерно в 12 часов 50 минут на операцию привели больного ФИО3 Находясь в операционном помещении ФИО3 был подключен к кардиоманитору. Далее врач-анестезиолог ФИО1 совместно с медицинской сестрой анастезистом Свидетель №2 готовили больного ФИО3 к наркозу, а именно медицинская сестра ввела все необходимые медикаменты больному по указанию врач-анестезиолога ФИО1 После введения релаксанта врачом-анестезиологом ФИО1 была проведена неоднократная попытка интубации трахеи. Однако, как ему известно со слов врача-анестезиолога ФИО1, ей удалось интубировать трахею ФИО3 только с 6 попытки. Но не смотря на интубацию трахеи состоянии больного прогрессивно ухудшалась, в виде нарастающей острой сердечно-сосудистой недостаточности, что привело к остановке сердечной деятельности, смерти больного. В связи с тем, что после интубирования трахеи состояние больного прогрессивно ухудшалось, проводились реанимационные мероприятия, которые продолжались в течении 30 минут, и не дали должного результата. Каких-либо противопоказаний к операции у ФИО3 не было. При медицинских манипуляциях выполняемых врачом анестезиологом-реаниматологом другие специалисты, то есть врачи в ее процесс не вмешиваются, так как работа врача анестезиолога-реаниматолога это узкая специализация. Они могут помощь при оказании реанимационный действий только по просьбе самого врача анестезиолога-реаниматолога, так как кроме нее никто не знает, что происходит с больным и какие медицинские мероприятия врач запланировала. После неоднократных попыток интубации, как стало известно уже позже об этом, врач анестезиолог-реаниматолог ФИО1 повернувшись к ним размахнула руки, тем самым дав понять им, что операция отменяется. В первые минуты он даже не знал, что интубацию провести не удалось и больной находится в критическом состоянии. Он даже не предполагал, что больному необходимы провести реанимационные мероприятия. Еще раз повторяется, об этом им сообщает врач и помощи также просит сам врач, вмешиваться в деятельность врача анестезиолога-реаниматолога он не имеет права, так как это не в его компетенции. (т. 2 л.д. 59-61 и л.д. 62-64); - показаниями свидетеля Свидетель №1, данными в ходе предварительного следствия и оглашенными в судебном заседании с согласия сторон в соответствии с ч. 1 ст. 281 УПК РФ, о том, что он работает на должности хирурга хирургического отделения ГАУЗ « ». ДД.ММ.ГГГГ в хирургическое отделение ГАУЗ « » поступил больной ФИО3 с диагнозом «острый панкреатит». В результате проводимого обследования, на основании анамнеза и жалоб ФИО3 был выставлен диагноз: «желчно-каменная болезнь, остры калькулезный обтурационный холецистит.» ФИО3 были выставлены показания к срочной операции. А именно ими планировалось лапароскопическая холэцистэктомия под общим эндотрохиальным наркозом с искусственной вентиляцией легких. ДД.ММ.ГГГГ примерно в 12 часов 50 минут на операцию привели больного ФИО3 Находясь в операционном помещении, ФИО3 был подключен к каридоманитору. Далее врач-анестезиолог ФИО1 совместно с медицинской сестрой анастезистом Свидетель №2 готовили больного ФИО3 к наркозу, а именно медицинская сестра ввела все необходимые медикаменты больному по указанию врач-анестезиолога ФИО1 После введения релаксанта врачом-анестезиологом ФИО1 была проведена неоднократная попытка интубации трахеи. Однако как ему известно со слов врача-анестезиолога ФИО1, ей удалось интубировать трахею ФИО3 только с 6 попытки. Но не смотря на интубацию трахеи состоянии больного прогрессивно ухудшалась, в виде нарастающей острой сердечно-сосудистой недостаточности, что привело к остановке сердечной деятельности, смерти больного. В связи с тем, что после интубирования трахеи состояние больного прогрессивно ухудшалось, проводились реанимационные мероприятия, которые продолжались в течение 30 минут, и не дали должного результата. Каких-либо противопоказаний к операции у ФИО3 не было. (т. 2 л.д. 21-23); - показаниями свидетеля Свидетель №4, данными в ходе предварительного следствия и оглашенными в судебном заседании с согласия сторон в соответствии с ч. 1 ст. 281 УПК РФ, о том, что она работает на должности врача-хирурга ГАУЗ « ». ДД.ММ.ГГГГ в ГАУЗ « » проводилось совещание по факту смерти ФИО3, который скончался ДД.ММ.ГГГГ во время наркоза. В ходе совещания консилиумом врачей изучалась медицинская документация и выслушивались мнения врачей. Комиссия пришла к выводу, что в данном случаи при поступлении пациента в отделение была применена верная выжидательная тактика, пациент находился под круглосуточным динамическим наблюдением дежурных врачей. При появлении признаков прогрессирования патологического процесса выставлены своевременные показания к оперативному лечению. Однако имелись предпосылки к предотвращению летального исхода при своевременной смене тактики при анестезиологическом пособии, то есть прекращении попыток интубации трахеи, своевременной попытки «раздыхивания» больного маской, наложении трахеостомии (т. 2 л.д. 45-47); - показаниями свидетеля ФИО6, данными в ходе предварительного следствия и оглашенными в судебном заседании с согласия сторон в соответствии с ч. 1 ст. 281 УПК РФ, о том, что он работает на должности врача-хирурга хирургического отделения ГАУЗ « ». ДД.ММ.ГГГГ в ГАУЗ « » проводилось совещание по факту смерти ФИО3, который скончался ДД.ММ.ГГГГ во время наркоза. В ходе совещания консилиумом врачей выступали заведующий хирургическим отделением Свидетель №7 и выступала врач анестезиолог-реаниматолог ФИО1 Комиссия пришла к выводу, что в данном случаи при поступлении пациента в отделение была применена верная выжидательная тактика, пациент находился под круглосуточным динамическим наблюдением дежурных врачей. При появлении признаков прогрессирования патологического процесса выставлены своевременные показания к оперативному лечению. Однако имелись предпосылки к предотвращению летального исхода при своевременной смене тактики при анестезиологическом пособии, то есть прекращении попыток интубации трахеи, своевременной попытки «раздыхивания» больного маской, наложении трахеостомии (т 2 л.д. 48-50); - показаниями свидетеля Свидетель №9, данными в ходе предварительного следствия и оглашенными в судебном заседании с согласия сторон в соответствии с ч. 1 ст. 281 УПК РФ, о том, он работает на должности главного врача ГАУЗ « ». По факту смерти ФИО3 ему стало известно сразу же, то есть ДД.ММ.ГГГГ. На каждого врача имеется индивидуальная функционально-должностная инструкция составленная на основании федерального закона, которая утверждена им. Согласно индивидуальной функционально-должностной инструкции на должность врача анестезиолога-реаниматолога отделения назначается врач, прошедший сертификационную подготовку. Врачу анестезиологу-реаниматологу ГАУЗ « » в организации работы и обеспечении обезболивания подчиняются медицинские сестры-анестезист, палатные медицинские сестры, санитарки отделения. А сама врач анестезиолог-реаниматолог подчиняется заведующему отделением. Врач анестезиолог-реаниматолог оценивает состояние больного перед операцией, назначает лечебно-диагностическое мероприятия, назначает предимикацию, подготавливает к работе и эксплуатации наркозо-дыхательную и аппаратуру мониторного наблюдения, а также необходимые инструменты, применяет миорелаксанты, осуществляет принудительную вентиляцию легких маской наркозного аппарата, выполняет интубацию трахеи. В ходе процесса наркоза, всей процедурой руководит врач анестезилог-реаниматолог, так как это утверждено ее должностной инструкцией. Врач хирург, который будет проводит операции не вправе вмешиваться в рабочий процесс врача анестезилога-реаниматолога и кроме того у него просто нет навыков на это. У каждого врача своя узкая специализация и каждый из них выполняет те обязанности, которые прописаны в его должностных обязанностях. После факта разбора оказания медицинской помощи ФИО3 в хирургическом отделении ГАУЗ « », комиссия пришла к выводу, что в данном случаи при поступлении пациента в отделение была применена верная выжидательная тактика, пациент находился под круглосуточным динамическим наблюдением дежурных врачей. При появлении признаков прогрессирования патологического процесса выставлены своевременные показания к оперативному лечению. Однако имелись предпосылки к предотвращению летального исхода при своевременной смене тактики при анестезиологическом пособии, то есть прекращении попыток интубации трахеи, своевременной попытки «раздыхивания» больного маской, наложении трахеостомии. ФИО3 планировалось лапароскопическая холэцистэктомия под общим эндотрахеальным наркозом с искусственной вентиляцией легких. Данное хирургическое вмешательство планировалось провести в связи с тем, что у последнего сохранялся болевой синдром, увеличение размеров желчного пузыря и появление двойных контуров стенок желчного пузыря и нарастания лейкоцитоза, проводимая консервативная терапия была признана не эффективной. В ходе проведения подготовки к анестезиологическому пособию врач-анестезиолог-реаниматолог должен оценить все риски и подготовить необходимое оборудование и инструментарий. Согласно консультативным данным ФИО3, при оценке трудности интубации врачом анестезиологом по Mallampati был выставлен III класс из IV, была необходимость подготовить медицинское оборудование. В случае если врач считает, что имеется не хватка какого-либо оборудования для проведения трудной интубации, она имела возможность для отложения проведения операции. Так как, в данной клинической ситуации имелась возможность отложения проведения операции на некоторое время с целью подготовки необходимого оборудования или перевода больного в иное лечебное учреждение без какой-либо существенной угрозы для жизни больного (т. 2 л.д. 70-73, 89-92); - показаниями свидетеля Свидетель №11, данными в ходе предварительного следствия и оглашенными в судебном заседании с согласия сторон в соответствии с ч. 1 ст. 281 УПК РФ, о том, он работает на должности заместителя главного врача по медицинской части ГАУЗ « ». По факту смерти ФИО3 ему стало известно сразу же, то есть ДД.ММ.ГГГГ. По каждому летальному исходу в ГАУЗ « » собирается врачебная комиссия, которая изучает всю медицинскую документацию скончавшегося пациента, выслушивает мнение лечащего врача и т.д. и после чего уже приходит к единому выводу. Согласно индивидуальной функционально-должностной инструкции на должность врача анестезиолога-реаниматолога отделения назначается врач, прошедший сертификационную подготовку. Врачу анестезиологу-реаниматологу ГАУЗ « » в организации работы и обеспечении обезболивания подчиняются медицинские сестры- анестезист, палатные медицинские сестры, санитарки отделения. А сама врач анестезиолог-реаниматолог подчиняется заведующему отделением. Врач анестезиолог-реаниматолог оценивает состояние больного перед операцией, назначает лечебно-диагностическое мероприятия, назначает предимикацию, подготавливает к работе и эксплуатации наркозо-дыхательную и аппаратуру мониторного наблюдения, а также необходимые инструменты, применяет миорелаксанты, осуществляет принудительную вентиляцию легких маской наркозного аппарата, выполняет интубацию трахеи. В ходе процесса наркоза, всей процедурой руководит врач анестезиолог-реаниматолог, так как это утверждено ее должностной инструкцией. Врач хирург, который будет проводит операции не вправе вмешиваться в рабочий процесс врача анестезиолога-реаниматолога и кроме того у него просто нет навыков на это. У каждого врача своя узкая специализация и каждый из них выполняет те обязанности, которые прописаны в его должностных обязанностях. В ГАУЗ « » в период времени с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ на должности врача-анестезиолога-реаниматолога работала ФИО7 Врач-анестезиолог-реаниматолог ФИО1 осуществляла свою деятельность на основании Приказа Минздрава РФ от ДД.ММ.ГГГГ №н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю «анестезиология и реанимация» и Согласно Клиническим рекомендациям МЗ РФ 2018года (Общероссийская общественная организация «Федерация анестезиологов и реаниматологов») «Обеспечение проходимости верхних дыхательных путей в стационаре». Также хочет пояснить, что согласно анализу медицинской документации ФИО3, последнему планировалось лапароскопическая холэцистэктомия под общим эндотрахеальным наркозом с искусственной вентиляцией легких. В ходе проведения подготовки к анестезиологическому пособию врач-анестезиолог-реаниматолог должен оценить все риски и подготовить необходимое оборудование и инструментарий. Согласно консультативным данным ФИО3, при оценке трудности интубации врачом анестезиологом по Mallampati был выставлен III класс из IV, была необходимость подготовить медицинское оборудование, согласно приказам, перечисленным выше. В случае если врач считает, что имеется не хватка какого-либо оборудования для проведения трудной интубации, она имела возможность для отложения проведения операции. Так как, в данной клинической ситуации имелась возможность отложения проведения операции на некоторое время с целью подготовки необходимого оборудования или перевода больного в иное лечебное учреждение без какой-либо существенной угрозы для жизни больного (т. 2 л.д. 77-80); - заключением эксперта №, из которого следует, что смерть ФИО3 наступила от острого инфаркта миокарда передней стенки левого желудочка сердца, осложнившейся двусторонним серозно-геморрагическим отеком, очаговыми внутриальвеолярными кровоизлияниями в легких, отеком головного мозга. 2. При судебно-медицинской экспертизе трупа обнаружена ссадина на передней поверхности средней трети левой голени, которая согласно приказу от ДД.ММ.ГГГГ №-н пункт № «Об утверждении медицинских критериев определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека», при обычном течении у живых лиц не повлекла бы за собой кратковременного расстройства здоровья или незначительной стойкой утраты обшей трудоспособности и поэтому расценивается как не причинившая вреда здоровью, в причинной связи со смертью не состоит, образовалась от воздействия тупого твердого предмета или при удар о таковой, возможно при падении из положения стоя на плоскость, механизм – удар, сдавление, трение, давностью в пределах свыше 3-5 суток, но не более 7-9 суток до наступления смерти. Закрытая тупая травма грудной клетки: переломы 4-8 ребер по средне-подмышечной линии слева, с кровоизлияниями в окружающие мягкие ткани, без повреждения пристеночной плевры. Данная травма причинена в результате воздействия тупого твердого предмета (предметов), вполне возможно при оказании легочно-сердечной реанимаций в виде непрямого массажа сердца, поэтому судебно-медицинской оценке не подлежит. 3. Кровь для определения этилового и других алифатических спиртов на судебно-химическую экспертиза не взята из-за длительного нахождения потерпевшего в стационаре. Из запроса в судебно-химическое отделение ГАУЗ «РБ СМЭ МЗ РТ» от 11.09.2018г. «кровь не доставлялась». Фельдшер-лаборант ФИО8 При судебно-химической экспертизе крови, печени, желчи, почке от трупа ФИО3 обнаружены кетамин и пентобарбитал (этаминал). ФИО9 является средством для неингаляционной общей анестезии. Пентобарбитал (этаминал) является снотворным и противосудорожным средством. Данные средства использовались во время наркоза. 4. По медицинским документам смерть ФИО3 констатирована врачами ДД.ММ.ГГГГ в 14 часов 25 минут. (т. 1 л.д. 130-140); - заключением судебно-медицинской экспертизы №, из которого следует, что изучив материалы уголовного дела № по факту смерти ФИО3, ДД.ММ.ГГГГ года рождения; медицинскую карту стационарного больного № ГАУЗ « »; выписку № от 08.09 из журнала приемного отделения ГАУЗ « »; медицинскую карту амбулаторного больного (номер карты и наименование лечебно-профилактического учреждения не указаны) на его имя; ответ № от ДД.ММ.ГГГГ заместителя директора ГУ «Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Татарстан» ФИО10; ответ № от 02..11.2018 г. заместителя генерального директора общества с ограниченной ответственностью Страховая компания «АК БАРС – Мед» ФИО11; ответ № от ДД.ММ.ГГГГ главного врача ГАУЗ « » Свидетель №9 и, в соответствии с поставленными вопросами, судебно-медицинская экспертная комиссия приходит к следующим выводам: Ответ на вопрос 1. «Какова непосредственная причина смерти ФИО3, ДД.ММ.ГГГГ г.р.?» Непосредственной причиной смерти ФИО3 явилась гипоксия (кислородное голодание), развившаяся в результате многократных (6) попыток интубации трахеи на фоне применения миорелаксантов (препарат, обеспечивающий полный паралич и расслабление всех поперечнополосатых мышц, при которых самостоятельное дыхание отсутствует), что подтверждается данными судебно-гистологической экспертизы (серозно-геморрагический отек, очаговые внутриальвеолярные кровоизлияния в легких, спазм части преимущественно мелких бронхов, участки острой эмфиземы, микродистелектазов; кровоизлияния в стенке крупного бронха, в адвентициальной оболочке трахеи) и клинической картиной (цианоз верхней половины туловища и набухание шейных вен). Ответ на вопрос 2 «Имеются ли данные о хронических заболеваниях у пациента ФИО3? Могли ли они служить фоном для тяжелого течения заболевания, явившегося непосредственной причиной смерти?» Согласно представленной медицинской карте амбулаторного больного, ФИО12 устанавливались следующие диагнозы: 1984 г. - «Фолликулярная ангина»; 1992 г. – «Острый пиелонефрит с умеренными нарушениями»; 1994 г. - «Ишемическая болезнь сердца. Стенокардия напряжения»; «Нейроциркуляторная дистония, аритмия»; 1996 г. - «Острое респираторное заболевание»; 1997 г. - «Инородное тело левого глаза» - произведено удаление; «Острая респираторная вирусная инфекция» - 1999 г., 2000 г., 2008 г.; 2008 г. - «Поясничный остеохондроз, люмбалгия»; ДД.ММ.ГГГГ- стационарное лечение с диагнозом «Ишемическая болезнь сердца, стенокардия напряжения II функциональный класс как исход нестабильной стенокардии возникшая на фоне остеохондроза, Сколиоз I степени». Согласно ТФОМС установлены следующие диагнозы: «Гипертензивная [гипертоническая] болезнь с преимущественным поражением сердца без (застойной) сердечной недостаточности; Нестабильная стенокардия – 2011 г.; «Острая инфекция верхних дыхательных путей неуточненная – 2011 г.; «Гастродуоденит неуточненный» - 2011 г.; «Другой первичный гонартроз» - 2016 г.; «Камни желчного пузыря с острым холециститом» - 2018 г.; «Хронический холецистит» - 2018 г. Вышеизложенное свидетельствует о том, что в представленной медицинской документации данных о каких-либо хронических заболеваниях, которые могли «служить фоном для тяжелого течения заболевания, явившегося непосредственной причиной смерти» не имеется. Ответы на вопросы 3, 6. «Имеются ли нарушения на всех этапах оказания медицинской помощи в действиях врачей, состоящие в прямой причинной следственной связи с наступлением смерти? Если да, то на каком этапе и в чьих действиях (бездействиях) заключается данное нарушение?» «Имеется ли причинно-следственная связь между наступившим неблагоприятным исходом и допущенными дефектами?» На этапе оказания медицинской помощи хирургического профиля: Согласно медицинским документам, ФИО3 поступил в хирургическое отделение ГАУЗ « » ДД.ММ.ГГГГ в 07:00 час. с жалобами на «боль в эпигастральной области, тошноту, рвоту (вызвал сам). Заболел остро ДД.ММ.ГГГГ.». После проведенного объективного осмотра: «Общее состояние средней тяжести, АД 149/90, ЧД 20. Имеется локальная болезненность в эпигастрии и правом подреберье. Положительный симптом Кохера, Мейо-Робсона», с учетом жалоб, объективного осмотра, установлен предварительный диагноз «Острый панкреатит, гастрит». Назначено: «общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови, сахар крови, мочевина, креатинин; ЭКГ; УЗИ органов брюшной полости». Назначено лечение: «Папаверин, кеторол, раствор Рингера, хлористый натрий, апротекс, витамины группы В». После проведенных лабораторно-инструментальных методов исследования, с учетом жалоб (умеренные боли в области правого подреберья и эпигастральной области), объективных данных (живот мягкий, не вздут, умеренно болезнен в правом подреберье и в эпигастрии. Симптом ФИО13 отрицательный), установлен диагноз «Желчекаменная болезнь. Хронический холецистит», имеется следующая запись «больной в экстренном оперативном вмешательстве не нуждается». Проведена консультация терапевта (к лечению добавлен эналаприл), рекомендовано наблюдение хирурга. В дальнейшем, в связи с отсутствием эффекта от консервативной терапии в течение 48 часов, сохранение болевого синдрома, нарастание лейкоцитоза по общему анализу крови, сохранение увеличенных размеров желчного пузыря и появления двухслойных контуров стенки желчного пузыря (при динамическом ультразвуковом исследовании ДД.ММ.ГГГГ), установлен диагноз «Острый обтурационный холецистит. Желчекаменная болезнь», больному показано срочное оперативное лечение - лапароскопическая холецистэктомия в условиях общей анестезии (согласие больного на операцию получено, имеется подпись), рекомендована консультация реаниматолога, предоперационная подготовка, эластичное бинтование нижних конечностей. Вышеизложенное свидетельствует о том, что при оказании медицинской помощи на этапе предоперационного периода проведен полный, своевременный и правильный объем инструментально-диагностических мероприятий, в соответствии с Приказом Минздрава России от ДД.ММ.ГГГГ №н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю «Хирургия», Национальным руководством: Клиническая хирургия. / Под ред. ФИО14, ФИО15. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2013. - Том 2/. Дефектов, недостатков оказания медицинской помощи на данном этапе не выявлено. На этапе оказания медицинской помощи по профилю анестезиологического пособия: Согласно записи анестезиолога ДД.ММ.ГГГГ в 13:30 час: проведен осмотр, определен риск анестезии: II ASA; МНОАР – 3 б. (умеренный), отсутствие противопоказаний к наркозу; запланирован эндотрахеальный наркоз с премедикацией на операционном столе (атропин, димедрол); определена трудность интубации трахеи по MALLAMPATI- класс – III (классификация верхних дыхательных путей - визуализируется мягкое небо и основание язычка). ДД.ММ.ГГГГ в 13:40 час. произведен вводный наркоз (тиопентал натрия, реланиум, кетамин), проведено 6 попыток интубация трахеи; после раздувания манжета дыхание аппаратное (ИВЛ) прослушивалось во всех отделах с частотой дыхания - 12 в минуту. В 13:55 час. у больного произошла внезапная остановка сердца; АД, пульс не определялись, отмечался цианоз верхней половины туловища и набухание шейных вен. Начаты реанимационные мероприятия, проводимые в течение 30 минут, успеха не имели, в 14:25 час констатирована смерть. Таким образом, длительное проведение интубации (6 попыток) в течение 15 минут (13:40 - 13:55) привели к невозможности вентиляции легких и острой гипоксии мозга. Согласно консультативным данным, при оценке трудности интубации врачом анестезиологом по Mallampati как III класс из IV, была необходимость подготовить ларингеальную маску, гибкий бронхоскоп, трахеостомический набор. Все вышеизложенное позволяет высказаться о наличии дефекта оказания медицинской помощи в момент анестезиологического пособия (интубация трахеи), который состоит в причинно-следственной связи с неблагоприятным исходом (наступление смерти). Ответы на вопросы 4, 5. «Соблюден ли медицинскими работниками алгоритм действий, направленных на верификацию клинического диагноза?» «Соответствовала ли медицинская помощь установленному диагнозу?» Анализ представленной медицинской документации, свидетельствует о том, что алгоритм действий направленных на верификацию установленного клинического диагноза соблюден; медицинская помощь соответствовала установленному диагнозу. Ответ на вопрос 7. «Имеются ли нарушения в организации медицинской помощи в данном лечебном учреждении?» Указанный вопрос носит организационный характер, в связи с чем, ответ на него выходит за рамки компетенции комиссионной судебно-медицинской экспертизы. Ответ на вопрос 8. «Правильно ли установлен патологоанатомический диагноз?» Решение данного вопроса не входит в компетенцию судебно-медицинской экспертизы. (т. 1 л.д. 151-171); - заключением судебно-медицинской экспертизы по материалам дела №-М, из которого следует, что изучив, представленные документы (материалы уголовного дела № по факту смерти ФИО3 ДД.ММ.ГГГГ года рождения; медицинская карта стационарного больного № ГАУЗ « »; копия выписки № от 08.09 из журнала приемного отделения ГАУЗ « »; медицинская карта амбулаторного больного (номер карты и наименование лечебно-профилактического учреждения не указаны) на имя ФИО16; ответ № от ДД.ММ.ГГГГ заместителя директора ГУ «Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Татарстан» ФИО10; ответ № от ДД.ММ.ГГГГ заместителя генерального директор