Причинение смерти по неосторожности медицинским работником

class="hr-h1"> Дело № 1-2/2019 УИД 80RS0002-01-2018-000464-28 П Р И Г О В О Р ИМЕНЕМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ п. Могойтуй 08 мая 2019 года Могойтуйский районный суд Забайкальского края в составе: председательствующего судьи ФИО83, при секретаре ФИО81, с участием государственного обвинителя заместителя прокурора Могойтуйского района Забайкальского края ФИО80, подсудимых ФИО1, ФИО5, защитников – адвокатов: ФИО82, предоставившей удостоверение № от и ордер № от , ФИО6, предоставившей удостоверение № от и ордер № от , рассмотрев в открытом судебном заседании материалы уголовного дела в отношении ФИО1, родившегося в , , проживающего по адресу: , ранее не судимого, обвиняемого в совершении преступления, предусмотренного ч. 2 ст. 109 УК РФ, ФИО5, родившейся в , , проживающей по адресу: , ранее не судимой, обвиняемой в совершении преступления, предусмотренного ч. 2 ст. 109 УК РФ, У С Т А Н О В И Л: ФИО1, ФИО5 обвиняются в причинении смерти по неосторожности вследствие ненадлежащего исполнения лицом своих профессиональных обязанностей, при следующих обстоятельствах: 16 января 2017 года в 12 часов 40 минут в ГУЗ « », расположенную по адресу: », с жалобами на преждевременное излитие околоплодных вод поступила беременная ФИО2 на сроке гестации 18-19 недель, состоявшая на учете по беременности в женской консультации ГУЗ « », обследованная согласно Приказу Минздрава России от 01.11.2012 года №572н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)», находясь в группе высокого перинатального риска, ввиду отягощенного акушерского анамнеза – рубца на матке после операции кесарева сечения 03.10.2015 года, внутриматочным контрацептивом, установленным 07.04.2016 года. 16 января 2017 года в 12 часов 40 минут, находясь в гинекологическом отделении ГУЗ « », ФИО2 осмотрена ФИО5, назначенной на должность врача акушера-гинеколога ГУЗ « » приказом главного врача от 29.09.2014, которая действуя на основании п. 2.1, 2.2, 2.3, 2.4, 2.5, 2.6., 2.7, 2.8, 2.11, 2.24, должностной инструкции, утвержденной 02.12.2015 главным врачом ГУЗ « » Свидетель №11, согласно которой врач акушер-гинеколог обязан оказывать квалифицированную медицинскую помощь по своей специальности, используя современные методы профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, разрешенные для применения в медицинской практике, определять тактику ведения больного в соответствии с установленными правилами и стандартами; разрабатывать план обследования больного, уточнять объем и рациональные методы обследования пациента с целью получения в максимально короткие сроки полной и достоверной диагностической информации; на основании клинических наблюдений и обследования, сбора анамнеза, данных клинико-лабораторных и инструментальных исследований устанавливать (или подтверждать) диагноз; в соответствии с установленными правилами и стандартами назначать и контролировать необходимое лечение; организовывать или самостоятельно проводить необходимые диагностические, лечебные, реабилитационные и профилактические процедуры и мероприятия; в стационаре ежедневно проводить осмотр больного; вносить изменения в план лечения в зависимости от состояния пациента и определять необходимость дополнительных методов обследования; выявлять беременных (до 12 недель беременности), осуществлять их диспансерное наблюдение; контролировать правильность проведения диагностических и лечебных процедур, эксплуатации инструментария, аппаратуры и оборудования, рационального использования реактивов и лекарственных препаратов, соблюдение правил техники безопасности и охраны труда средним и младшим медицинским персоналом, находясь при исполнении своих должностных обязанностей, имея диплом о высшем медицинском образовании ГБОУ « » по специальности «Лечебное дело» от 19.07.2013 года, диплом о послевузовском профессиональном образовании (интернатура) от 01.07.2014 года, которым присвоена квалификация врач по направлению подготовки «акушерство и гинекология», сертификат специалиста о допущении к осуществлению медицинской или фармацевтической деятельности по специальности «акушерство и гинекология» от 01.07.2014 года, стаж работы по специальности со 02.09.2013 года, согласно ст. 70 ФЗ от 21.11.2011 года № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ», выставила диагноз: начавшийся самопроизвольный выкидыш на сроке 18-19 недель беременности, отягощенный акушерский анамнез, рубец на матке, врожденная аномалия развития матки – двурогая матка, внутриматочная спираль в полости матки, и в нарушение клинических рекомендаций Министерства здравоохранения РФ от 15.05.2016 года «Выкидыш в ранние сроки беременности: диагностика и тактика ведения» об обязательном проведении ультразвукового сканирования с целью установления расположения плаценты и возможном ее вращении в послеоперационный рубец, Приказу Минздрава России от 01.11.2012 года № 572н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)» о проведении ультразвукового исследования при преждевременном разрыве плодных оболочек, без проведения ультразвукового исследования, не установив предлежание плаценты с истинным вращением в миометрий нижнего маточного сегмента справа и в послеоперационный рубец, п. 1 письма Министерства здравоохранения РФ от 06 мая 2014 года №15-4/10/2-3190 клинические рекомендаций (протокол лечения) «Кесарево сечение. Показания, методы обезболивания, хирургическая техника, антибиотикопрофилактика, ведение послеоперационного периода» (утв. Президентом Российского общества акушеров-гинекологов), являющегося показанием для проведения кесарева сечения, Положения 1 перечня показаний для госпитализации беременных женщин и рожениц в акушерские отделения стационара III группы при дородовом излитии околоплодных вод, при сроке беременности менее 32 недель, при отсутствии противопоказаний для транспортировки клинических рекомендаций (протокол лечения) «Организация медицинской эвакуации беременных женщин, рожениц и родильниц при неотложных состояниях» от 02.10.2015 года, достоверно зная отягощенный акушерский анамнез пациентки оперативным родоразрешением 03.10.2015 года и с внутриматочным контрацептивом, проявляя неосторожность в форме преступной небрежности по оказанию медицинской помощи беременной, осознавая общественную опасность своих действий, не предвидя возможности наступления общественно - опасных последствий в виде маточного кровотечения, хотя при необходимой внимательности и предусмотрительности должна была и могла предвидеть наступление данных последствий, имея реальную возможность проведения ультразвукового исследования и медицинской эвакуации пациентки в стационар третьего уровня, назначила лечение препаратами «Мифепристон» и «Миролют», противопоказанными к применению при наличии внутриматочного контрацептива, для подготовки открытия шейки матки и экспульсии плода из полости матки. 17 января 2017 года в 09 часов 00 минут пациентка ФИО2 предъявила жалобы на тянущие боли внизу живота, в связи, с чем осмотрена на гинекологическом кресле врачом акушером-гинекологом ФИО5 и ФИО1, назначенным на должность заведующего гинекологическим отделением ГУЗ « » приказом главного врача от 31.08.1993 года, который действовал на основании п. 2.1, 2.2, 2.3, 2,4 2,9, должностной инструкции, утвержденной 01.01.2015 главным врачом Свидетель №11, согласно которой заведующий гинекологическим отделением осуществляет руководство деятельностью гинекологического отделения в соответствии с положением об отделении, его функциями и задачами (оказание специализированной стационарной медицинской помощи больным с гинекологическими заболеваниями; взаимодействует с амбулаторно-поликлиническим звеном в целях улучшения преемственности оказания медицинской помощи по профилю отделения; осваивает и внедряет в клиническую практику современные методы диагностики и лечения, направленные на улучшение качества эффективности медицинской помощи; оказывает консультативную помощь больным с гинекологическими заболеваниями из других отделений ЛПУ; решает вопросы целесообразности направления на медико-социальную экспертную комиссию больных с инвалидизирующим течением заболевания; осуществляет санитарно-просветительскую работу); совершенствует формы и методы работы, планирование деятельности гинекологического отделения, расстановку кадров рабочих на рабочих местах и их использование в соответствии с квалификацией, формирует нормативную и методическую базы, базы материально-технических средств лабораторной и инструментальной диагностики; координирует деятельность гинекологического отделения с другими структурными подразделениями медицинской организации, обеспечивает их взаимосвязь в работе; осуществляет регулярный контроль за работой врачей, среднего и младшего персонала гинекологического отделения, в том числе за правильностью поставленных диагнозов, качеством проводимого лечения; осуществляет контроль за качеством ведения медицинской документации, находясь при исполнении своих должностных обязанностей, имея диплом о высшем медицинском образовании от 20.06.1986 года о присвоении квалификации врача, удостоверение от 31.08.1993 года о прохождении клинической ординатуры при по профилю «Акушерство и гинекология», сертификат специалиста о допущении к осуществлению медицинской или фармацевтической деятельности по специальности «акушерство и гинекология» от 24.10.2014 года, удостоверение о повышении квалификации от 24.10.2014 года ГБОУ ВПО Минздрава России по профилю «Акушерство и гинекология», имея стаж работы акушером-гинекологом со 02.01.1990 года и высшую категорию по специальности «Акушерство и гинекология», которые установили емкое влагалище, плотную шейку матки длиной до 2,5 см, зев закрыт, матка увеличена до 18-19 недель, придатки без особенностей, выделения слизистые светлые, и в нарушение клинических рекомендаций Министерства здравоохранения РФ от 15.05.2016 года «Выкидыш в ранние сроки беременности: диагностика и тактика ведения» об обязательном проведении ультразвукового сканирования с целью установления расположения плаценты и возможном ее вращении в послеоперационный рубец, Приказу Минздрава России от 01.11.2012 года № 572н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)» о проведении ультразвукового исследования при преждевременном разрыве плодных оболочек, без проведения ультразвукового исследования, не установив предлежание плаценты с истинным вращением в миометрий нижнего маточного сегмента справа и в послеоперационный рубец, п. 1 письма Министерства здравоохранения РФ от 06 мая 2014 года №15-4/10/2-3190 клинические рекомендаций (протокол лечения) «Кесарево сечение. Показания, методы обезболивания, хирургическая техника, антибиотикопрофилактика, ведение послеоперационного периода» (утв. Президентом Российского общества акушеров-гинекологов), являющегося показанием для проведения кесарева сечения, Положения 1 перечня показаний для госпитализации беременных женщин и рожениц в акушерские отделения стационара III группы при дородовом излитии околоплодных вод, при сроке беременности менее 32 недель, при отсутствии противопоказаний для транспортировки клинических рекомендаций (протокол лечения) «Организация медицинской эвакуации беременных женщин, рожениц и родильниц при неотложных состояниях» от 02.10.2015 года, достоверно зная отягощенный акушерский анамнез пациентки оперативным родоразрешением 03.10.2015 года и внутриматочным контрацептивом, установленным 07.04.2016, проявляя неосторожность в форме преступной небрежности по оказанию медицинской помощи беременной, осознавая общественную опасность своих действий, не предвидя возможности наступления общественно - опасных последствий в виде маточного кровотечения, хотя при необходимой внимательности и предусмотрительности должны были и могли предвидеть наступление данных последствий, имея реальную возможность проведения ультразвукового исследования и медицинской эвакуации пациентки в стационар третьего уровня, продолжали лечение препаратами «Мифепристон» и «Миролют», противопоказанными к применению при наличии внутриматочного контрацептива, для подготовки открытия шейки матки и экспульсии плода из полости матки. 18 января 2017 года в 11 часов 15 минут пациентка ФИО2 предъявила жалобы на тянущие боли внизу живота, в связи с чем, согласно ст. 70 ФЗ от 21.11.2011 года № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ», осмотрена на гинекологическом кресле врачом акушером-гинекологом ФИО5 и заведующим гинекологического отделения ФИО1, в ходе которого определено емкое влагалище, шейка матки размягчена, длиной до 1 см, зев проходим до 1,5 см, матка увеличена до 18-19 недель, приходит в тонус при осмотре, безболезненная, выделения слизистые светлые, и в нарушение клинических рекомендаций Министерства здравоохранения РФ от 15.05.2016 года «Выкидыш в ранние сроки беременности: диагностика и тактика ведения» об обязательном проведении ультразвукового сканирования с целью установления расположения плаценты и возможном ее вращении в послеоперационный рубец, Приказу Минздрава России от 01.11.2012 года №572н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)» о проведении ультразвукового исследования при преждевременном разрыве плодных оболочек, без проведения ультразвукового исследования, не установив предлежание плаценты с истинным вращением в миометрий нижнего маточного сегмента справа и в послеоперационный рубец, в нарушение п. 1 письма Министерства здравоохранения РФ от 06 мая 2014 года №15-4/10/2-3190 клинические рекомендаций (протокол лечения) «Кесарево сечение. Показания, методы обезболивания, хирургическая техника, антибиотикопрофилактика, ведение послеоперационного периода» (утв. Президентом Российского общества акушеров-гинекологов), являющегося показанием для проведения операции кесарева сечения, Положения 1 перечня показаний для госпитализации беременных женщин и рожениц в акушерские отделения стационара III группы при дородовом излитии околоплодных вод, при сроке беременности менее 32 недель, при отсутствии противопоказаний для транспортировки клинических рекомендаций (протокол лечения) «Организация медицинской эвакуации беременных женщин, рожениц и родильниц при неотложных состояниях» от 02.10.2015 года, достоверно зная отягощенный акушерский анамнез пациентки оперативным родоразрешением 03.10.2015 года, внутриматочным контрацептивом, установленным 07.04.2016 года, проявляя неосторожность в форме преступной небрежности по оказанию медицинской помощи беременной, осознавая общественную опасность своих действий, не предвидя возможности наступления общественно - опасных последствий в виде маточного кровотечения, хотя при необходимой внимательности и предусмотрительности должны были и могли предвидеть наступление данных последствий, имея реальную возможность проведения ультразвукового исследования и медицинской эвакуации пациентки в стационар третьего уровня, продолжали лечение препаратами «Мифепристон» и «Миролют», противопоказанными к применению при наличии внутриматочного контрацептива, для подготовки открытия шейки матки и экспульсии плода из полости матки, подтвердили диагноз: начавшийся самопроизвольный выкидыш на сроке 18-19 недель беременности, отягощенный акушерский анамнез, рубец на матке, врожденная аномалия развития матки – двурогая матка, внутриматочная спираль в полости матки. 18 января 2017 года в 12 часов консилиум с участием врача акушера-гинеколога ФИО5 и заведующим гинекологического отделения ФИО1 ввиду затянувшегося выкидыша, принял решение провести экстренное оперативное лечение – малое кесарево сечение при осложнениях-кровотечении. 18 января 2017 года в 18 часов ФИО63, находясь в отделении гинекологии ГУЗ « », предъявила жалобы на уменьшение тянущих болей, выделения из половых путей крови объемом 100-150 мл., в связи с чем заведующий гинекологическим отделением ФИО1 принял решение об осмотре пациентки на гинекологическом кресле, где до осмотра, из влагалища беременной произошло профузное кровотечение объемом 1400 мл. крови, в связи, с чем беременная экстренно переведена в операционный зал. В результате неосторожных действий врача акушера-гинеколога ГУЗ « » ФИО5 и заведующего гинекологическим отделением ФИО1, вследствие ненадлежащего исполнения ими своих профессиональных обязанностей по выполнению ультразвукового исследования и медицинской эвакуации пациентки в стационар третьего уровня, предусмотренных приказом Минздрава России от 01.11.2012 года №572н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)»; письмом Министерства здравоохранения РФ от 06 мая 2014 г. №15-4/10/2-3190 клинические рекомендаций (протокол лечения) «Кесарево сечение. Показания, методы обезболивания, хирургическая техника, антибиотикопрофилактика, ведение послеоперационного периода» (утв. Президентом Российского общества акушеров-гинекологов); клиническими рекомендациями Министерства здравоохранения РФ от 15.05.2016 «Выкидыш в ранние сроки беременности: диагностика и тактика ведения», Положения 1 Перечня показаний для госпитализации беременных женщин и рожениц в акушерские отделения стационара III группы при дородовом излитии околоплодных вод, при сроке беременности менее 32 недель, при отсутствии противопоказаний для транспортировки клинических рекомендаций (протокол лечения) «Организация медицинской эвакуации беременных женщин, рожениц и родильниц при неотложных состояниях» от 02.10.2015 года, в период с 18 часов 31 минуты 18 января 2017 года до 04 часов 15 минут 19 января 2017 года, ФИО63 в операционном зале ГУЗ « », проведена операция малое кесарево сечение заведующим гинекологическим отделением ФИО1 и врачом акушером-гинекологом ФИО5, в ходе которой ФИО1 после обработки операционного поля выполнены нижнесрединная лапаротомия на брюшной стенке в области нижнего сегмента матки, поперечный разрез стенки матки длиной 5-6 см по старому рубцу, из которой, совместно с ФИО5, без технических сложностей извлечен плод женского пола без признаков жизни весом 250 гр, ростом 25 см., и в нарушение клинических рекомендаций Министерства здравоохранения РФ от 2016 года «Акушерские кровотечения» о ручном исследовании послеродовой матки и удаления остатков плацентарной ткани и сгустков, за пуповину извлек плаценту, часть которой осталась в полости матки, и, проявляя неосторожность в форме преступной небрежности по оказанию медицинской помощи беременной, осознавая общественную опасность своих действий, не предвидя возможности наступления общественно - опасных последствий в виде массивного маточного кровотечения, хотя при необходимой внимательности и предусмотрительности должны были и могли предвидеть наступление данных последствий, установив истинное вращение плаценты в миометрий нижнего маточного сегмента справа и в послеоперационный рубец, произвели наложение утягивающих швов по «B-Lynch» и ушивание раны на матке, не проведя показанную, своевременную экстирпацию, запоздалость которой привела к массивной кровопотере и остановке сердечной деятельности 21 января 2017 года в 01 час 30 минут. Согласно заключению экспертов № В 82/18 от 07.08.2018 между действиями заведующего отделением гинекологии ГУЗ « » ФИО1, врача акушера-гинеколога ГУЗ « » ФИО5 и наступлением смерти ФИО2 21.01.2017 имеется прямая причинно-следственная связь, так как в результате выбора неверной тактики прерывания беременности наступил отек головного мозга с дислокационным синдромом и ущемлением ствола, развившегося в результате начавшегося неполного самопроизвольного аборта на сроке беременности 18-19 недель с краевым предлежанием плаценты с истинным приращением ее в миометрий в нижнем маточном сегменте справа и в послеоперационный рубец (кесарево сечение 03.10.2015), осложнившийся массивным кровотечением, геморрагическим шоком (общая кровопотеря 4000 мл., 4 ст.), клинической смертью 18.01.2017 с успешной реанимацией, постаноксической энцефалопатией, вызвавшие угрожающее для жизни состояние, которое не может быть компенсировано организмом самостоятельно, и расценивается, как повреждения, повлекшие тяжкий вред здоровью. Подсудимый ФИО1 в судебном заседании вину не признал, по существу предъявленного обвинения показал, что при поступлении ФИО63 в ГУЗ » он и ФИО7 руководствовались клиническими рекомендациями, приказами, которые имелись на тот момент, в том числе приказами Министерства здравоохранения Забайкальского края. ФИО63 поступила 16 января 2017 года с отошедшими водами, была госпитализирована в гинекологическое отделение. Первое кесарево сечение у ФИО63 было в 2015 году, операцию проводил он, матка у ФИО63 была в норме, двурогой матки не было. Учитывая наличие рубца на матке, он рекомендовал ФИО7 взять консультацию ГКУЗ « » и предпринять меры для перевода ФИО63 в стационар третьего уровня. 16 января 2017 года ФИО63 посмотрели на УЗИ аппарате, удостоверились, что воды отошли, увидели плод, сердцебиение. Согласно рекомендациям, поскольку имелись сомнения в проводимом УЗИ, сопоставили его с данными первого УЗИ скрининга, установили, что плацента находится по задней стенке, предлежания не было, об этом доложили в центр медицины катастроф. Консультант ГКУЗ «Забайкальского территориального центра медицины катастроф» Свидетель №8 дал рекомендации подготовить родовые пути и инициировать выкидыш лекарственными препаратами «Миролют», «Мифепрестон», который в принципе не воспрещен, даже при наличии рубца на матке. 18 января 2017 года около 18 часов у ФИО63 началось массивное кровотечение, была развернута операционная. Согласно приказа по предлежанию плаценты он осмотрел влагалище для выяснения акушерской ситуации, шейка была закрыта, плод находился в полости матки. Учитывая большое кровотечение, пошли на проведение оперативного вмешательства для извлечения плода. Операция была затруднена тем, что нижний сегмент не был развернут, имелся выраженный спаечный процесс, несмотря на это было проведено малое кесарево сечение. Был проведен гемостаз плацентарной площадки, лакированы маточные сосуды, проведено лечение аутотониками внутривенно, капельно, были зашиты углы раны. Во время операции анестезиологи не могли удержать давление в связи с массивным кровотечением, операция была расширена до удаления матки, при проведении экстирпации матки, он случайно повредил стенку мочевого пузыря, которая была ушита. Когда отделяли шейку матки, произошла первая остановка сердца, была сделана пауза для проведения реанимационных мероприятий. До этого он вызвал бригаду санитарной авиации, пояснил, что не удерживается давление за счет массивного кровотечения, падает от 140 до 70, дополнительно посмотрели под женщиной, там оказалось большое количество крови, примерно 3-3,5 лира, т.е. было очень массивное кровотечение, что в конечном итоге привело к полиарганной недостаточности. Полагает, что они сделали все максимально возможное, что могли сделать. Считает, что на этом этапе с большим запозданием проведена инфузионная терапия, еще с большим опозданием проведено переливание эритроцитарной массы, анестезиологи запаздывали с рабочими венами. После операции прибыли специалисты санитарной авиации, несмотря на проводимое лечение, все закончилось летальным исходом пациентки. При патологоанатомическом исследовании матки ФИО63 была обнаружена артерио-венозная мальформация сосудов матки, а также краевое предлежание плаценты с истинным приращением плаценты в миометрий нижнего маточного сегмента справа и в послеоперационный рубец, о чем они при поступлении ФИО63 в стационар не знали. Артерио-венозная мальформация матки - очень редкая патология, диагностика данной патологии в первую очередь зависит от квалификации специалиста и аппаратуры. Данная патология выявляется при помощи ангиографии, т.е. введения контрастного вещества в сосуды матки, после чего можно увидеть аномальное расположение сосудистой системы, у беременных женщин данную патологию выявить не возможно. Что касается краевого предлежания плаценты, оно устанавливается на сроках 20-22 недели беременности, если предлежание плаценты установлено на ранних срока, то к 20 неделям беременности его может не быть. Истинное вращение плаценты диагностировать сложно, оно диагностируется на 28-31 недели беременности. Согласно первого УЗИ скрининга у ФИО63 не было установлено краевое предлежание плаценты и вращение плаценты в миометрий нижнего маточного сегмента справа и в послеоперационный рубец. На момент поступления ФИО63 в не было схемы маршрутизации беременных женщин на сроках 12-22 недели в стационар третьего уровня, после данного случая в разработана система маршрутизации беременных, издан приказ №, согласно которого беременных на сроках 12-22 недель обязательно переводят в стационар третьего уровня. Рекомендации врачей ГКУЗ « » носят обязательный характер, он обязан выполнять их рекомендации, если рекомендации не выполняются, составляется дефекторная карта о том, что врач районной больницы не выполнил рекомендации врача центра медицины катастроф, он или другой врач не имеют право отходить от рекомендаций. Дефекторная карта по случаю смерти ФИО63 не составлялась, было только решение ЛКК. Что касается лекарств «Миролют» и «Мифепрестон», в инструкциях данных препаратов написано, что их применяют при задержке менструации до 42 недель, в клинических руководствах, в протоколах по выкидышу, указано, что медикаментозное прерывание беременности является альтернативой, также указано, что при медикаментозном прерывании беременности можно отходить от инструкции данных препаратов. У ФИО63 «Мифепрестон» применяли для подготовки родовых путей, «Миролют» для вызова сокращения матки, для прерывания беременности через естественные пути. Если бы у ФИО63 не было мальформации сосудов матки, ее бы спасли, что касается внутриматочного контрацептива, она может спровоцировать выкидыш, на больших сроках беременности спираль уходит вверх и при рождении ребенка самостоятельно выходит. При проведении операции и последующем исследовании матки ФИО63 спираль не обнаружена, также не подтвердился диагноз двурогая матка. Протокол проведения ФИО63 при поступлении в стационар УЗИ он представлял на ЛКК, затем он был утерян. Подсудимая ФИО5 вину в совершении преступления не признала, полностью согласилась с показаниями подсудимого ФИО1. По существу предъявленного обвинения суду показала, что ФИО63 поступила 16 января 2017 года, состояла у нее на учете с 6 недель беременности. Во время беременности ФИО63 дважды лежала в гинекологическом отделении на сохранении. 16 января 2017 года ФИО63 пришла на прием, все было нормально, никаких жалоб не было. В этот же день через некоторое время она обратилась с жалобами на преждевременное излитие околоплодных вод. Она ее осмотрела на гинекологическом кресле и направила в гинекологическое отделение с диагнозом начавшийся самопроизвольный выкидыш на сроке 18-19 недель, с отягощенным акушерским анамнезом - рубец на матке, двурогая матка, внутриматочный контрацептив в полости матки, гиперметропия слабой степени. При поступлении ФИО63 она на полставки совмещала должность врача гинекологического отделения, ФИО63 была осмотрена совместно с врачом ФИО1. После осмотра и проведения УЗИ диагноз подтвердился, она, по рекомендации ФИО1, позвонила в санитарную авиацию, дежурным врачом был Свидетель №8. Звонила на сотовый телефон, доложила ему о пациентке, диагноз, данные клинических исследований, просила перевести женщину в стационар третьего уровня, но Свидетель №8 рекомендовал активно-выжидательную тактику, назначил подготовить шейку матки для дальнейшего самопроизвольного выкидыша и антибактериальную терапию при помощи медицинских препаратов «Миралют» и «Мифепрестон». Данные лекарства были назначены для того, чтобы завершить выкидыш более щадящим методом на данном сроке беременности. После консультации начали действовать по полученным рекомендациям. 17 января 2017 года на врачебной планерке была доложена пациентка, где были главный врач, его заместители, начмед. Затем 18 января 2017 года в 18 часов 10 минут позвонил ФИО1, сказал, что экстренно идем на оперативное вмешательства – малое кесарево сечение, поскольку у ФИО63 началось профузное кровотечение. Она прибежала в больницу, ФИО63 лежала на операционном столе, начали делать малое кесарево сечение, шло кровотечение. ФИО1 консультировался с санитарной авиацией для выбора дальнейшей тактики лечения. Учитывая возраст пациентки, хотели сохранить детородный орган, поскольку кровотечение достигло критического объема, нам рекомендовали расширить операцию до экстирпации матки. Во время экстирпации на фоне массивной кровопотери произошла остановка сердца, была проведена успешная реанимация. Затем приехали специалисты санитарной авиации, ФИО69 произвел перевязку подвздошных артерии, и операция была закончена. Далее женщина была переведена в реанимационное отделение, умерла. Полагает, что они сделали все, что могли. С мальформацией сосудов матки она столкнулась впервые. Стороной обвинения в подтверждение виновности ФИО1, ФИО5 в совершении инкриминируемого деяния представлены следующие доказательства. Показания свидетеля Свидетель №8, который в судебном заседании пояснил, что является врачом акушером-гинекологом . 16 января 2017 года поступил звонок от врача ФИО7, которая сообщила, что ФИО63 госпитализирована в гинекологическое отделение с самопроизвольным выкидышем в ходу на сроке 18-19 недель гестации, состояние удовлетворительное, на учете состояла, неоднократно была угроза выкидыша, имелся скрининг УЗИ перинатального центра на 12 неделе беременности, по которому спираль не высветилась, плацента была по задней стенке, также в анамнезе был послеоперационный рубец, предыдущего кесарева сечения. Учитывая клиническую ситуацию, была выбрана активно-выжидательная тактика, выкидыш должен был закончиться в течение двух суток с применением медицинских препаратов. Препараты «Миролют» и «Мифепрестон» были прописаны для ускорения времени выкидыша, без осложнений. Кровотечения, высокой температуры не было, все показатели были стандартными, ситуация была штатная, были приняты во внимание все протоколы оказания медицинской помощи, в том числе медицинской эвакуации, пациентка не была в неотложном состоянии, выкидыш не был осложненным, на тот момент показаний для перевода ФИО63 в стационар третьего уровня не было. Показаний для применения другой тактики лечения не было, о мальформации сосудов матки, вращении плаценты, низкой плантации узнали после патологоанатомического исследования. Кроме того, без показаний пациента на хирургический стол не берут. 18 января 2017 года он с реаниматологом ФИО70 сменил бригаду, работавшую в . ФИО63 находилась в критическом состоянии, была тяжелая анемия, в основном работали уже реаниматологи. Полагает, что врачи оказали медицинскую помощь ФИО63 в полном объеме. Также пояснил, что патология двурогая матка является врожденной, она не может быть приобретенной. Излитие околоплодных вод на сроке гестации 18-19 недель согласно приказа № «О порядке оказания акушерско-гинекологической помощи» соответствует коду 003 – самопроизвольный поздний выкидыш. Всего во время беременности проводят три УЗИ скрининга, сроки проведения, которых могут меняться, в зависимости от индивидуальных особенностей беременной женщины. Местонахождение плаценты можно установить только совместно с врачами УЗИ. Врастание плаценты диагностируется на операции, риск кровотечения при этом возрастает со сроком беременности. При предлежании плаценты больные находятся в районных больницах до 28 недель, после переводятся на третий уровень. Все консультации врачей центра медицины катастроф носят рекомендательный характер. Оглашенные показания свидетеля Свидетель №8, из которых следует, что 16 января 2017 года он был на суточном дежурстве, в 13 часов 45 минут ему позвонила врач акушер-гинеколог ГУЗ « » ФИО7 и сообщила, что в отделении гинекологии поступила пациентка ФИО63. Базарова доложила анамнез пациентки: беременность вторая, роды вторые (кесарево сечение в 2015 году), состоит на диспансерном учете. ФИО63 поступила 16 января 2017 года с жалобами на преждевременное излитие околоплодных вод, схваткообразные боли в низу живота. Состояние ФИО63 на момент консультации было удовлетворительное, в том числе матка увеличена до 18-19 недель, безболезненная. При влагалищном исследовании шейка матки длиной до 2,5 см, цервикальный канал проходим до 1,5 см, размягчена. Выделения – светлые околоплодные воды, обильно. Со стороны других органов патологии не выявлено. Экстрагенитальной патологии в анамнезе нет. По результатам УЗИ – плацента расположена по задней стенке. Результаты данного УЗИ были датированы 12 неделей беременности, о результатах УЗИ, проведенного в день поступления, ему никто не докладывал. Анализы были в работе. Кроме того, согласно результатам первого скрининга выявлена врождённая патология развития – двурогая матка, о которой ему также доложено не было. При наличии двурогой матки риск кровотечения очень велик. Также Базарова доложила выставленный диагноз: начавшийся самопроизвольный поздний выкидыш на сроке беременности 18-19 недель, отягощенный акушерский анамнез, рубец на матке, внутриматочный контрацептив. Описанная клиника соответствовала данному диагнозу, в связи, с чем он подтвердил указанный диагноз. Он пояснил ФИО7, что тактика лечения будет выжидательной. Не зная о патологиях ФИО63 по сведениям, предоставленным ФИО7, совместно с лечащим врачом ФИО7 была определена тактика лечения: антибактериальная терапия, подготовка шейки матки таблетками «Мифепрестон» 200 мг одна таблетка через 48 часов, после чего тактика наблюдения. Согласно записям медицинской карты ФИО63, врач ФИО64 указала назначение препарата «Миролют», который он не назначал. После проведения терапии «Мифепрестоном», врач должен осуществить осмотр влагалища, проанализировать результаты анализов и наблюдать пациентку в динамике, для дальнейшего определения тактики лечения. «Мифепрестон» показан для размягчения шейки матки и подготовки родовых путей к изгнанию плода из полости матки в текущие сутки после принятия препарата. В случае отсутствия изгнания плода из полости матки в течение суток врачи должны были снова позвонить дежурному врачу санитарной авиации и доложить о состоянии ФИО63, чтобы определить дальнейшую терапию. В консультации врачам никто и никогда бы не отказал. Переводить в другой стационар ФИО63, с учетом доложенной симптоматики, на момент поступления в ГУЗ « » необходимости не было, так как критического состояния не наблюдалось. В случае, если бы у ФИО63 поднималась температура тела, появились кровянистые выделения, то решался бы вопрос о переводе ФИО63 в другой стационар либо выезда бригады врачей для оказания помощи на месте. С 19 на 20 января 2017 года он выезжал в ГУЗ « » для оказания медицинской помощи ФИО63 совместно с реаниматологом ФИО71. На момент его приезда ФИО63 находилась в крайне тяжелом состоянии, у последней имелись признаки полиорганной недостаточности, кома 3 стадии, ИВЛ, фотореакция отсутствовала, легкое сходящее, расходящееся косоглазие, разностояние глаз по вертикали (положительные симптом Гертриха Мазанди – признак комы 3), тонус мышц резко снижен, сухожильные и пересотальные рефлексы отсутствовали, менингеальных симптомов не наблюдалась, дыхание аппаратное, при аскультации жесткое, без хрипов, сатурация кислородом 98%, кожные покровы бледно-розовые, из мест инъекций кровотечения нет, артериальное давление 125/75, поддержано «Дофомином», пульс 125 ударов в минуту. В 12 часов 30 минут 19 января 2017 года в ходе осмотра планировалось посиндромная терапия, развывшейся полиорганной недостаточности (ДВС-синдром – диссеминированное внутрисосудистое свертывание, отек головного мозга). На момент осмотра больная была не транспортабельная. Консультация врача санитарной авиации носит рекомендательный характер, то есть лечащий врач, анализируя симптоматику больного, терапию в динамике, консультации врачей санитарной авиации, принимает решение о лечении. Врачи ЦРБ должны сообщать врачам санитарной авиации о состоянии больного, так как в любое время может возникнуть экстренная ситуация. Дистанционным лечением врачи санитарной авиации не занимаются, они только консультируют врачей больниц , консультации носят рекомендательный характер. Врачи санитарной авиации лечение не назначают, они только консультируют, врач больницы сам принимает решение о терапии. Выкидыш препаратами «Мифепрестон» и «Миролют» при краевом предлежании плаценты не проводится, прерывание беременности осуществляется только путем операции кесарева сечения, так как риск кровотечения очень высок. Однако, ввиду того, что врачи ГУЗ « » в день поступления не провели ультразвуковое исследование, краевое предлежание плаценты установлено не было. В связи, с чем он не знал о данной патологии и лечение обговаривалось с ФИО7 без учета краевого предлежания плаценты (том 2 л.д. 215-220). Оглашенные показания свидетель Свидетель №8 подтвердил, пояснил, что при консультации диагноз всегда выставляет лечащий врач, консультирующий врач устанавливает, есть ли критическое состояние, имеется ли угроза жизни, при наличии данных условий пациент забирается в центр медицины катастроф. При докладе диагноза врачом ФИО7, диагноз двурогая матка был выставлен, она его озвучивала. Он рекомендовал назначить ФИО63 только «Мифепрестон» с целью усиления сокращения матки и подготовки шейки матки, поскольку шел самопроизвольный выкидыш, «Миролют», «Мезопростол» не назначал. При произвольном выкидыше «Миролют» может применяться по усмотрению врача с учетом инструкции, противопоказаний. В данном случае принудительное сокращение матки не привело к кровотечению. Показания свидетеля ФИО19, который суду пояснил, что является врачом акушером-гинекологом . 18 января 2017 года находился на дежурстве, позвонил ФИО1, пояснил, что провел ФИО63 кесарево сечение, гемостаз, перевозку сосудов, объем кровопотери составляет 1 400 мл. Согласно предыдущему УЗИ плацента находилась в нормальном расположении, в ходе операции установили, что плацента по передней стенке, по рубцу, вращения плаценты не было, динамика была стабильной, стоял вопрос об удалении матки. Он сказал ФИО1, что 1 400 мл. не критическая кровопотеря, динамика стабильная, рекомендовал понаблюдать, в случае осложнения удалить матку. Затем ФИО1 вновь позвонил, сказал, что динамика нестабильная снижается давление с сердцебиением, что он расширяет объем операции до удаления матки. Через некоторое время в центр медицины катастроф поступил вызов с для оказания дополнительной помощи. По приезду стало известно, что у ФИО63 была остановка сердечной деятельности, сердечная деятельность поддерживалась препаратами, операция была не закончена. Анестезиолог ФИО72 повысил давление, операция продолжилась. Он перевязал подвздошную артерию, то есть перекрыл магистральные сосуды, поскольку кровотечение было массивным, кровь не сворачивалась. Объем операции был выполнен полностью, матка была удалена, было ранение мочевого пузыря, которое было ушито и на состояние пациентки не повлияло. Кровопотеря была компенсирована. После операции ФИО63 перевели в реанимационное отделение, совместно с анестезиологами-реаниматологами расписывали лечение. Утром приехала очередная бригада, проведен консилиум, расписано лечение. Потом ему стало известно, что ФИО63 поступила на 17 неделе беременности с самопроизвольным выкидышем, с излитием околоплодных вод, ей правильно, законно назначили препараты «Миролют», «Мифепрестон». То, что у ФИО63 было предлежание плаценты, вращение плаценты, мальформация сосудов матки это было находкой, обнаружилось при патологоанатомическом вскрытии. УЗИ конечно позволило бы установить предлежание плаценты, но на момент поступления ФИО63 в диспансер у нее был проведен первый УЗИ скрининг в перинатальном центре , где специалисты высочайшего класса, поэтому проводить повторное УЗИ при поступление ФИО63 в не было необходимости, кроме того, имеется разница между аппаратурой районной больницы и краевого перинатального центра, в квалификации врача УЗИ. Кровотечение у ФИО63 связано с отслоением плаценты, потом было гипертоническое кровотечение, потом стало известно, что у нее мальформация сосудов матки, которая значительно повлияла на массивное кровотечение, он с данной патологией не сталкивался. Мальформация сосудов матки диагностируется до предполагаемой беременности при помощи МРТ, УЗИ малоэффективно. Излитие окоплодных вод на сроках гестации 18-19 недель соответствует выкидышу в ходу, после 22 недель это роды. Предлежание плаценты можно установить на втором скрининге в 22-24 недели беременности, до этого срока плацента мигрирует и чаще всего встает на место. Согласно протоколу по предлежанию плаценты кровотечение может быть с 24 недель гестации, однако может быть и до 12 недель и позже. На момент поступления ФИО63 в стационар, судя по диагнозу оснований для проведения ей операции малого кесарево сечения не было. Полагает, что врачи выбрали правильную тактику лечения ФИО63, смерть ФИО63 наступила не по их вине, он не уверен, что она выжила бы в . Охарактеризовал ФИО1 положительно. Оглашенные показания свидетеля ФИО19, из которых установлено, что в 09 часов он заступил на суточное дежурство. Около 21 часа из ГУЗ «Могойтуйская ЦРБ» на телефон санитарной авиации было сообщено, что ФИО63 проводится операция по удалению матки, также невозможно остановить кровотечение. Ранее ФИО9 было доложено о том, что ФИО63 врачами ФИО4 и ФИО64 проводится медикаментозный аборт препаратами «Миролют» и «Мифепрестон». Он, анестезиолог направились в ГУЗ «Могойтуйская ЦРБ». По прибытии в больницу, ФИО4 и ФИО64, провели экстирпацию матки, также имелось ятрогенное ранение мочевого пузыря. Он стал помогать проводить операцию, перевязал внутренние подвздошные артерии ФИО63, после чего ФИО64 и ФИО4 закончили операцию. В ходе операции с участием врачей санитарной авиации, сердечная деятельность ФИО63 не останавливалась, они прибыли уже под завершение операции. После операции он остался до утреннего времени в ГУЗ «Могойтуйская ЦРБ», корректировал лечение. В утреннее время прибыла группа, которая сменила, бригаду по оказанию помощи ФИО63 менялись каждые сутки. Консультации врачей санитарной авиации носят рекомендательный характер, так как врач санитарной авиации высказывает свое мнение со слов докладчика. При поступлении ФИО63 в стационар необходимо было выполнить следующие обследования: лабораторные исследования, УЗИ в целях установления количества околоплодных вод, местоположения плаценты, а также установления признаков жизни плода. Проведение медикаментозного аборта с применением препаратов «Миролют» и Мифепрестон» при краевом предлежании плаценты противопоказано, возможно только малое кесарево сечение с донным разрезом на матке. Оглашенные показания свидетель ФИО19 подтвердил, однако пояснил, что он считает УЗИ лечебным процессом, при наличии УЗИ скрининга проведенного на 12 неделе беременности, нет необходимости проводить повторное УЗИ на 18-19 неделе при поступлении в медицинское учреждение. Консультации центра медицины катастроф носят рекомендательный характер, в приказе № сказано, что рекомендации консультантов должны исполняться, в то же время врач может не согласиться с рекомендациями. Показания свидетеля Свидетель №1, который суду пояснил, что является врачом анестезиологом ГУЗ « ». ФИО1 предупредил, что предстоит операция кесарево сечение. Когда он пришел в операционную, пациентка была на столе, он проводил необходимые мероприятия по подготовке к наркозу, осмотрел пациентку. Оперировал ФИО1, в ходе операции присутствовали сестры анастезисты Свидетель №5, Свидетель №4, санитарка, операционная сестра, начмед, позже зашел хирург ФИО66, затем во время операции врачи санитарной авиации, ассистента ФИО1 он не помнит. До операции пациентка чувствовала себя плохо, в ходе операции снижалось давление, поскольку был большой объем кровотечения. Состояние пациентки удалось стабилизировать, решили на какое-то время прекратить оперативное вмешательство. ФИО1 пошел консультироваться с врачами санитарной авиации. Через полчаса состояние пациентки вновь стало ухудшаться, падало давление, вновь вскрывали брюшную полость, искали место кровотечения. При обнаружении источника кровотечения, произошла остановка сердечной деятельности, наркоз проводился в режиме сердечно-брюшной реанимации. Через полчаса или 40 минут удалось восстановить сердечный ритм, сохранялась гипертония, применяли специальные средства внутривенно. Причиной остановки сердца была невосполнимая кровопотеря, у пациентки кровопотеря была еще до доставления в операционную, сколько бы мы не пытались восстановить кровопотерю, если она не останавливается, наши действия неэффективны. В операционную был приглашен доктор ФИО73, который занимался анастезионной терапией. В работе было три вены. Сначала капали свежезамороженную массу, затем, когда привезли с , капали эритроцитарную массу. Дальнейшая терапия проводилась с врачами санитарной авиации, состояние было крайне тяжелым, провели необходимые процедуры, пациентку перевели в палату реанимации с искусственной вентиляцией легких с продолжением интенсивной терапии. Пациентка скончалась через 2-3 суток от полиорганной недостаточности: мозговой недостаточности – пациент входит в кому, дыхательной недостаточности – самостоятельно не дышит, органы перестают работать. Оглашенные показания свидетеля Свидетель №1, из которых установлено, что 16 января 2017 года в гинекологическое отделение ГУЗ « » поступила ФИО2, с диагнозом: преждевременное излитие околоплодных вод. Около 18 часов 18 января 2017 года в коридоре стационара заведующий гинекологическим отделением ФИО1 сообщил, что пациентке нужна операция из-за кровотечения. По прибытии в операционный зал на операционном столе находилась ФИО63, он стал беседовать с ФИО63, выяснять самочувствие, аллергические реакции на лекарственные препараты, время последнего приема воды, пищи, о наличии хронических заболеваний, пациентка находилась в сознании. Согласно листа осмотра больного анестезиологом от 18 января 2017 года, ФИО63 предъявляла жалобы на сухость во рту, выраженную слабость, аллергические реакции отрицала. Вес ФИО63 составлял 57 кг. Он принял решение о применении общей анестезии с искусственной вентиляцией легких. Участие в операции принимал заведующий гинекологическим отделением ФИО1 и врач акушер-гинеколог ФИО7, он, сестра-анестезист Свидетель №5 и Свидетель №4. В ходе операции он следил за состоянием ФИО63, возможной кровопотерей и этапами операции. В 20 часов 40 минут 18 января 2017 года у ФИО63 произошла остановка сердца в момент выделения и отсечения шейки матки от сводов. На данном этапе операция была приостановлена в целях проведения реанимационных мероприятий – непрямого массажа сердца. Он осуществлял медикаментозную поддержку «Адреналином» на фоне введения «Дефомина» со скоростью введения 12 мл/ч., также была выполнена дефибриляция легких. Введение указанных препаратов повторялось неоднократно. В 22 часа 20 минут 18 января 2017 года сердечная деятельность ФИО63 восстановилась, ранее сердечная деятельность останавливалась неоднократно. Спустя некоторое время прибыли врачи санитарной авиации, с участием которых операция была продолжена. В ходе операции из-за массивной кровопотери была проведена экстирпация матки, операция длилась до 03 часов 20 минут 19 января 2017 года. В отделении реанимации ФИО63 переведена в 04 часа 15 минут 19 января 2017 года, где находилась под постоянным наблюдением. В 09 часов 20 января 2017 года в ходе осмотра установлено, что ФИО63 находилась в коме третьей степени, с температурой 38,7 оС, в состоянии крайней степени тяжести. ФИО63 для поддержания сердечной деятельности вводился препарат «Депомин». После осмотра врачами санитарной авиации выставлен диагноз: полиорганная недостаточность, так как у ФИО63 отсутствовало сознание, сердечная деятельность поддерживалась препаратами с введением высоких доз, выделение мочи осуществлялось по специальному катетеру. В 10 часов 20 января 2017 года у ФИО63 наблюдалось критическое снижение артериального давления, нарушался ритм сердца, в связи, с чем назначена электроимпульсная терапия. В 12 часов 30 минут 20 января 2017 собран консилиум с участием врачей санитарной авиации, по решению которого определена постсиндромная терапия, лабораторный контроль, мониторинг. ФИО63 после проведения операции была не транспортабельная, так как находилась в крайне тяжелом состоянии. В 17 часов ФИО63 была снова осмотрена, находилась в состоянии крайней степени тяжести, наблюдалась кома 3 степени, снижение диуреза. Кома третей степени характеризуется отсутствием сознания и отсутствием реакции на внешний раздражитель. ФИО63 после операции неоднократно осуществлялась гемотрансфузия компонентов крови. 21 января 2017 года в 01 час 20 минут у ФИО63 на фоне проводимой терапии произошла остановка сердца. В 01 час 30 минут констатирована биологическая смерть ФИО63. Во время операции состояние ФИО63 было крайне тяжелым из-за массивной кровопотери. Общая кровопотеря ФИО63 составила 4000 мл. Предположительный объем циркулирующей крови ФИО63 составил 4673 мл. Свидетель Свидетель №1 оглашенные показания подтвердил. Показания свидетеля Свидетель №5, которая суду пояснила, что работает медсестрой-анестезистом ГУЗ « ». 18 января 2017 года находилась на смене, врач ФИО65 сказал подняться в операционную, она собрала необходимые лекарства, поднялась. В ее обязанности входит подготовить все необходимое к наркозу, наркозно-дыхательный аппарат, лекарства, шприцы, перчатки врачу, бланки, после чего она по указанию врача набирает лекарства и вводит пациенту. Обычно вводят каприум, тиапитал либо протопол. ФИО63 к наркозу подключали при ней, вводили в правую вену, сколько было задействовано вен, сказать не может. В операционной она находилась на подготовительном этапе, обеспечила наркозом ФИО74, затем ее сменила Свидетель №4, весь ход операции она не видела. Охарактеризовала ФИО1 как профессионального врача. Показания свидетеля Свидетель №4, которая суду пояснила, что является медсестрой-анастезистом в . Принимала участие при проведении операции ФИО63. Когда она пришла в операционную ФИО63 была подключена к искусственной вентиляции легких, проходила подготовительная часть операции. Оперировал ФИО1. Она находилась в подчинении врача анестезиолога-реаниматолога ФИО65, выполняла его назначения, вводила препараты, измеряла давление, проводила диффузию. В ходе операции, примерно через полтора часа, была остановка сердца, проводились реанимационные мероприятия. Также вводилась плазма. При поступлении в операционную у ФИО63 на правой руке был катетер, в процессе операции в 24 час. 20 мин. поставили подключичный катетер. Инкубация трахеи произошла в 18 час. 27 мин., инфузия началась с отделения, с 19 час. 10 мин начата инфузия плазмы, одновременно с солевыми растворами. В первый час прокапали 1 230 гр. лекарств, до 19 час. 30 мин. прокапали две дозы плазмы, это 460 мл.. Все назначения врача она успевала ввести, была ли задержка с кровью, она не может сказать, когда шла инфузия, в протоколе зафиксирована только плазма, эроцитарную массу приступили капать в 21 час. 30 мин. Показания свидетеля Свидетель №7, который суду пояснил, что он врач анестезиолог-реаниматолог , прибыл в на третьи сутки после операции, проведенной ФИО63 для оказания медицинской помощи. Из доклада на планерке знал, что у женщины во время родов до оперативного вмешательства произошло кровотечение, была взята в операционную, общая кровопотеря составила 3,5 литра, во время операции была длительная остановка сердца, запуск шел в течение 40 минут. Был запущен ДВС синдром, кровь не сворачивалась, на фоне этого и произошла остановка сердца, восполняли кровопотерю, поддерживали жизненно важные органы. Когда он приехал в больницу объем циркулирующей крови был восполнен, давление поддерживалось препаратами, диурез значительно был снижен, мочи практически не было, стимулировали почки, чтобы шел диурез. Дыхания у ФИО63 не было, находилась на искусственной вентиляции легких, все органы гасли, вводили препараты для поддержания сердечной деятельности. Затем почки перестали выдавать мочу, в последний час давление перестало подниматься, произошла повторная остановка сердца, констатирована смерть. Также пояснил, что консультация врача медицины катастроф носит рекомендательный характер, в любом случае решение принимает лечащий врач на месте. Речь о том, что врачи начавшие операцию, виновны в смерти ФИО63, не шла. Охарактеризовал ФИО1 положительно. Оглашенные показания свидетеля Свидетель №7, из которых установлено, что 20 января 2017 года на планерном совещании было сообщено, что в ГУЗ « » пациентка ФИО63 находится в тяжелом состоянии, он был отправлен в стационар на замену анестезиолога ФИО75 для оказания помощи врачам больницы. На планерном совещании также сообщили, что ФИО63 поступила в ГУЗ « » 16.01.2017 года с преждевременным излитием околоплодных вод. 18.01.2017 у ФИО63 открылось профузное кровотечение, проведено малое кесарево сечение, экстирпация матки, женщина находится в реанимации, пережила клиническую смерть. По приезду в ГУЗ « » состояние ФИО63 было тяжелшым, кома третей степени, которая проявляется бессознательным состоянием, отсутствием дыхания, отсутствием реакции на осмотр, ФИО63 находилась на продленной искусственной вентиляции легких, тоны сердца были глухие, давление 86/52, поддерживалось введением препарата «Дофомин», на максимальную дозу ФИО63 не реагировала, что свидетельствовало о затухании сердечной деятельности и полиорганной недостаточности. Пульс ФИО63 125-130 ударов в минуту, живот мягкий, перистальтика единичная, на повязках и по дренажу серозное отделяемое 15 мл., мочеиспускание по катетеру 50 мл. У ФИО63 имелись признаки полиорганной недостаточности, то есть отсутствие функций четырех органов или систем, не было сознания, дыхания, не функционировали почки, объемная потеря крови 4000 мл, кроме того, во время операции у пациентки была клиническая смерть. В 12 часов 30 минут 20 января 2017 года был собран консилиум с участием акушера-гинеколога ФИО76, начмеда ГУЗ « » ФИО77, гинеколога ФИО78, заведующим отдалением гинекологии ФИО1, заведующим отделением реанимации ФИО65, заведующей отделением терапии Свидетель №2. Решением консилиума принято продолжить постсиндромную терапию. Следующую запись в дневнике он сделал в 17 часов 20 января 2017 года. ФИО63 был назначен препарат «Дофомин», дробно добавлялся «Мезатон». Артериальное давление ФИО63 было 80/65, которое является пониженным. Также ФИО63 показана массивная стимуляция диуреза, за 5 часов ФИО63 выделено всего 40 мл, на введенный препарат «Лазикс». Моча была темного цвета, концентрированная, мутная. ФИО63 продолжена искусственная вентиляция лёгких, сатурация кислородом 91-92%. Гемоглобин составлял 102. В 20 часов 2017 января 2017 года состояние ФИО63 было крайне тяжелым, кома 3, продолжалась искусственная вентиляция легких, отмечалось снижение сатурации до 67-72 %. В 00 часов 45 минут 21 января 2017 года он сделал очередную запись в дневнике карты. Наблюдалась бледность кожных покровов, акроцианоз (синюшность губ, флангов пальцев), давление 75/55, пульс до 160 ударов в минуту, выделение мочи 20 мл. В 01 час 20 минут 21 января 2017 года на фоне проводимой интенсивной терапии, постоянного введения препаратов «Дофомина», «Адреналина», продленной ИВЛ наступила остановка сердечной деятельности. Дополнительно проведены реанимационные мероприятия - непрямой массаж сердца, введение «Адреналина», которые не были эффективны. В 01 час 30 минут 21 января 2017 года констатирована смерть больной. Консультации, даваемые врачами санитарной авиации, носят рекомендательный характер, врач больницы сам назначает лечение и несет за данную терапию ответственность. Врач санитарной авиации после доклада лечащего врача по анамнезу, проведенным мероприятиям, состоянию пациента, может корректировать лечение, назначить лечение, а также принять меры к выезду на место для оказания помощи либо перевести пациента в стационар более высокого уровня. Обычно, врачи больниц отражают содержание консультации в истории болезни. Оглашенные показания свидетель Свидетель №7 подтвердил. Показания свидетеля Свидетель №3, который суду показал, что работает врачом хирургом ГУЗ « ». 18 января 2017 года его вызвали в операционную, где находились анестезиолог ФИО65, гинекологи ФИО1, ФИО7, сестры Свидетель №4, Свидетель №5. Пациентке ФИО63 проводили операцию по удалению матки, во время которой был поврежден мочевой пузырь, он в течение двадцати минут ушил мочевой пузырь и покинул операционную. Пояснил, что рекомендации врачей санитарной авиации обязательны для выполнения врачами районных больниц, у них больше опыта. Показания свидетеля Свидетель №2, которая суду показала, что в январе 2017 года являлась заведующей терапевтическим отделением ГУЗ « », в ее обязанности входило курирование, лечение и консультация больных при наличии терапевтической патологии. В январе 2017 года ее вызвали в реанимационное отделение в пациентке ФИО63, которая была в крайне тяжелом состоянии, в коме, у нее был сбой сердечно-сосудистой системы на фоне острой кровопотери в результате продолжительной гипоксии миокарда после проведения операции кесарево сечение. Она осмотрела ФИО63, провела консультацию с кардиологом ФИО79, после чего была проведена электроимпульсная терапия. Она впервые столкнулась с таким случаем, когда пациентка одномоментно потеряла всю кровь, возможно на это повлиял спонтанный разрыв артерио-венозной мальформации сосудов матки. Охарактеризовала ФИО1, ФИО7 положительно. Оглашенные показания свидетеля Свидетель №2, из которых установлено, что в 09 часов 40 минут 20.01.2017 года она была приглашена в отделение реанимации для осмотра пациентки ФИО63, которой провели экстирпацию матки в ходе операции малое кесарево сечение в ночь с 18 на 19 января 2017 года. В ходе осмотра было установлено крайне тяжелое состояние пациентки – кома 3 степени, которая характеризуется отсутствием реакции на болевые, внешние раздражители, отсутствием сознания. При внешнем осмотре кожа ФИО63 была бледной, видимые слизистые глаз, ротовой полости бледные, дыхание поддерживалось искусственной вентиляцией легких, при аскультации дыхание прослушивалось над всеми легочными полями, сатурация кислородом составляла 96%, тоны сердца ритмичные, приглушенные, артериальное давление 100/60, частота сердечных сокращений 78 в минуту, живот мягкий, симметричный, печень по краю реберной дуги. Она назначила ФИО63 электрокардиограмму, по результатам которой установлена желудочковая тахикардия. Выставлен диагноз: постреанимационная болезнь, желудочковая тахикардия от 20.01.2017 года, которая является жизнеугрожающей аритмией и грозит остановкой сердца. Для восстановления ритма сердца также назначена электроимпульсная терапия – дефебрилятор, для восстановления ритма, назначен препарат «Кордарон» внутривенно капельно. ФИО63 она осматривала один раз. Смерть ФИО63 наступила 21.01.2017 в ночное время. Также пояснила, что в ГУЗ « » имеется два аппарата УЗИ, которые расположены в поликлинике, один аппарат УЗИ переносной в стационаре (том 2 л.д. 91-101). Оглашенные показания свидетель Свидетель №2 подтвердила. Показания свидетеля Свидетель №15, который суду пояснил, что является директором . Организация осуществляет экстренную специализированную, консультативную помощь. ФИО63 поступила в с самопроизвольным выкидышем, консультирована гинекологами центра медицины катастроф, потом ситуация осложнилась кровотечением, ее доставили в операционную, оказали соответствующую помощь. Специалисты центра медицины катастроф прибыли на помощь в больницу. Оглашенные показания свидетеля Свидетель №15, из которых установлено, что согласно акту служебного расследования от 31.01.2017 года в 13 часов 20 минут 16.01.2017 года состоялась первичная консультация акушера-гинеколога ФИО7 с дежурным врачом акушером-гинекологом ЗТЦМК Свидетель №8 по поводу оказания медицинской п